病历书写规范35468课件.pptVIP

病历书写规范 主要内容 一、概况 二、病历的形式 三、病历的重要性 四、病历书写的要求 五、病历书写的格式 六、病程录书写 七、病史书写中常见问题 八、病历质量的考核 一、概况 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标、影象，切片等资料的总和，包括： 1、门、急诊病历：初诊病历记录、复诊病历记录 2、急诊留观病历 3、住院病历：完整病历、入院录 以往病历书写不够统一，各地方卫生行政部门都有各自的规定。上海市于1994年8月下达了《上海市医院病案撰写规则（试行）》的通知，作为上海市各医疗单位病历书写的规范，俗称《蓝皮书》。其后中央卫生部，国家医药管理局于2002年8月6日印发了《病历书写基本规范（试行）》的通知，于2002年12月1日起执行，俗称《黄皮书》。 2010年1月20日，卫生局又印发了《病历书写基本规范》的通知这是正式的法规。我院医务科于5月把这“规范”编辑成册，下发到每个医生手里，希望它能成为每个医生病历书写的规范和准则。 二、病历的形式 病历的形式有手写病史，也是我院以前一直实行的，是初学者的基本功。另外有电子病历及表格式病历。应根据临床工作需要，经上级有关部门审批才能使用。我院为了减轻大家书写负担，今年起正逐步推行电脑书