护理工作标准书-骨筋膜室综合征.docVIP

大兴安岭地区医院护理工作标准书 标 准 类 别 □工作流程 ■护理标准 □技术标准 标 准 名 称 骨筋膜室综合征 osteofascial compartment syndrome 页码/页数：1-11 制定部门：护理部 制定日期： 最近修订日期： 已修订次数： 目的：提高护理人员的工作能力，为患者提供更优质的护理服务。 使用范围：护理骨筋膜室综合征患者的护理人员。 说明： 项次 内容大纲 内容说明/注意事项 页数 备注 1 概述 2 2 病因 骨筋膜室内压力增加或空间变小 骨筋膜室内容物体积剧增 2 3 临床表现 体征 5“P”征 好发部位 4 评估 3 5 诊断 筋膜间隔区组织压测定 超生多普勒检查 实验室检查 3 6 治疗 切开减压 4 7 护理目标 5 8 一般护理 一般护理 饮食 体位 术前动态监护 心理护理 用药护理 5 9 术后护理 .做好一般护理工作 饮食 筋膜切开减压护理 保持患肢功能位 功能锻炼 6 10 健康教育 8 11 出院指导 8 12 参考资料 8 13 附件 9 标准名称：骨筋膜室综合征 页码/页数：2/11 概述： ：是骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列早期症状和体征。 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。 最多见于前臂掌侧和小腿。是由于创伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表面为剧烈疼痛，相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。如不及时处理，轻者导致肌肉坏死，神经麻痹，重者可造成肢体残疾，肾功能衰竭甚至死亡。 （二）病因 骨筋膜室内压力增加或空间变小 由于外力挤压所致，引起局部缺血；继而当外力解除后，发生组织水肿。见于以下受伤者：①肢体用绷带、石膏、夹板、止血带等包扎过紧、时间过长；②受伤时肢体长时间受压。 骨筋膜室内容物体积剧增 见于以下受伤者：①肢体长时间缺血后，肌肉毛细血管通透性增高，可发生水肿，水肿使骨筋室内压上升，妨碍静脉回流，致渗出过多，形成恶性循环；②骨折并有软组织严重损伤，出血和损伤性炎症使骨筋膜室内容物体积剧增；③骨折伴有较大血管损伤，或者并有凝血功能障碍，出血使骨筋膜室内压剧增。 脉损伤；石膏或者夹板固定不当的病人。 （三）临床表现 体征： 骨筋膜室综合症的早期临床表现以局部为主，如不及时处理，可出现全身症状。 1.疼痛 创伤后早期肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，是筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，至晚期，当缺血严重、神经功能丧失后，感觉即消失，再无疼痛。 2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 3.患者表面皮肤略红，温度稍高、肿胀，有严重压痛，触诊时可感到室内张力增高。 标准名称：骨筋膜室综合征 页码/页数：3/11 4.当肌肉缺血较久，发生广泛缺血时，可出现全身症状，如体温升高、脉搏加快、血压下降、白红细胞计数增多、血沉加快、尿中出现肌球蛋白等。 晚期表现—5“P”征 Pain—疼痛 Paresthesias—感觉异常 Pallor---苍白 Paralysis---肌肉瘫痪 Pulseless---无脉 没有足够血液供应，肌肉在2-4小时开始损伤，神经损伤在30分后开始。12小时后有不可逆转神经损伤危险 好发部位：前臂：掌侧、背侧；小腿：前侧、外侧、后侧；手部、足部。 （四）评估 1.患肢皮肤颜色：红润、青紫、暗红、黑色、苍白 2.患肢肿胀情况：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、测周径（皮尺） 3.患肢疼痛情况:早期持续性进行性剧烈疼痛、被动牵拉痛 4.毛细血管充盈时间：正常、缓慢、迅速 5.患肢动脉搏动：正常、减弱、无 6.患肢感觉：触觉、两点辨别觉存在或消失 7.患肢运动：轻度、中度、重度受限 8.患肢皮温：温暖、凉，皮温仪测量 9.固定效果：过紧、过松、合适 注意：有两项或以上异常为高危状态，需要量每1-2小时评估一次。一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备。 诊断 由于骨筋膜室内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经的改变，时间过久，会导致不可逆的损害，甚至危及生命，因此早期诊断和及时治疗至为重要。然而它的诊断常常不容易，因为早期症状不明显，骨折本身也可引起疼痛。因此遇到可疑情况应密切观察，多做检查，以便早期确诊。 1.筋膜间隔区组织压测定 正常前臂筋膜