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颅内压增高的诊治 广东省人民医院 颅内压(ICP)增高是神经系统多种疾病所共有的一种综合征,是由导致颅腔空间变小或/和颅内容物增加的各种因素所引起。正常成人颅腔空间大小是恒定不变的。其内容物包括脑组织、脑血容量、脑脊液（SCF），三者的总体积必须保持稳定，三者处于动态平衡。如果其中任何一项的体积增加，需其他两种内容物体积的缩减来代偿。但颅内容物的增加超过了颅腔代偿能力时，就会导致颅内压增高而产生颅内压增高症。其主要临床表现有头痛、呕吐及视神经乳头水肿等，严重者可发生脑疝而危及生命。 颅内压的测定及其正常值 颅内压是指颅腔内的压力。严格地说，颅内的不同部位具有不同的压力。当颅内发生病变时，各部位的压力差异将更为显著。ICP的测定通常有两种方法。第一种是开放性测压法，即被测者取平卧位，通过颅骨钻孔穿刺侧脑室测定；或取侧卧位，作腰椎穿刺进行测压。其缺点是由于部分脑脊液流失，影响ICP测定的结果。有报道，如果CSF流失1ml，所测压力将下降10mm H2O; ICP越高，影响的程度越大。因而所测得的压力只能反映瞬间的ICP。另一种是采用闭合测压法。将专用的压力换能器放置于颅内的不同部位，再将压力转换为电动势，进行测量与记录，从而可以得到脑室内压（IVP）、硬脑膜下压（SDP）、硬脑膜外压（EDP）、脑组织压（BTP）及脑脊液压（CSFP）等。这些压力虽都被承认为ICP的代表，但彼此之间均有小的差异。闭合测压法虽然能克服CSF流失的缺点，能较准确地反映ICP的实际情况 ，能进行持续的ICP监护，便于对ICP的生理及病理生理的研究。但由于需要特殊的仪器设备，操作比较复杂，难于推广。临床上，通常是以人的侧脑室内液体的压力为ICP的代表；在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下,与侧卧时作腰椎穿刺所测得的压力大体相等,因此常以腰穿压力作为替代。正常值,成人为0.7～1.8Kpa(70～180mmH2O)；女性稍低；儿童为0.4～1.0Kpa(40～100mmH2O)。 病因 由于ICP增高主要是颅腔空间与其内容物之间不平衡所引起。总括起来，其病因可分为两大类。 （一）引起颅腔狭小的原因：常见的有先天性颅骨畸形，颅骨异常增厚及颅骨大块凹陷性骨折等。 （二）引起颅内容物体积增加的原因： 1．脑组织本身的体积增加（脑水肿） a.脑组织间隙内的水分增加，又称血管源性脑水肿。如颅内感染、急性脑血管病、肿瘤等。 b.脑细胞内水分的增加，又称细胞中毒性水肿。如脑缺血、缺氧，各种原因所致毒血症（包括尿毒症、肝昏迷等），酸碱失衡，放射性坏死等。 c.混合性脑水肿。如全身衰竭，心肾功能衰竭，营养不良性水肿及神经血管性水肿等。 2．脑血流量的增加 如高血压脑病，颅内血管性疾病（颅内血管瘤，动静脉血管畸形），以及各种原因引起的高碳酸血症。 3．脑脊液过多（脑积水） 任何原因所致的CSF生成过多，吸收减少或CSF循环阻塞等均可引起CSF过多。包括先天性脑积水、后天性脑积水（如脑室系统阻塞和假脑瘤综合征等）。 4．颅内占位性病变 如颅内血肿、脓肿、肿瘤、颅内肉芽肿及颅内寄生虫病等。 临床表现 （一）颅内压增高的三联症。 1．头痛 程度各人不同。急性起病者常突然出现头痛。慢性起病者，开始常为间歇性，以早晨清醒时及晚间头痛较多。部位多数在额部、枕后及双颞。颅后窝肿瘤常引起颈部疼痛，并放射至眼眶部。颅内压增高的头痛常呈搏动性。咳嗽、用力打喷嚏、下蹲、低头等活动时均使头痛加剧；使用甘露醇脱水可使头痛缓解。头痛程度逐渐加重，Cushing反射 有人将生理盐水注入动物的脑蛛网膜下腔或脑室中，使ICP逐渐增高。动物的血压即显著升高、脉压增宽、脉搏缓慢、呼吸逐渐减慢。随着ICP的继续增高，血压也继续升高。一直至ICP升到接近动脉的舒张压时，血压即骤然下降，脉搏增快，最后呼吸停止。这一现象称为Cushing反射。在人体中同样有这种现象。在急性颅脑损伤而有ICP增高的病人中常可见到这一现象。估计此反射为机体为保证脑血流量，而通过自身调节机制使血压升高，克服颅内高压的阻力；当ICP超过舒张压时，则出现脑供血不足表现。因而，我们在处理颅内高压时，不应把升高的血压降得太低。 （三）心律紊乱 ICP增高的病人常有心律紊乱，通常以窦性心律失常为主。严重时亦可引起室性心律失常。其机理一般认为与脑干受到机械性压迫和血供障碍，以及血中儿茶酚胺分泌过多有关。 （四）肺水肿和胃肠道症状 ICP增高的病人，有时可出现肺水肿。特别是颅脑损伤伴有ICP增高患者的发生率较高。可能是由于中枢神经系统中血管运动中枢的功能发生障碍，周围血管收缩使血管阻力增加，左心室搏出量减少，肺内血容量增多淤积，最后导致肺水肿