2013年生米中心卫院慢性病防治工作计划.docVIP

红谷滩新区生米中心卫生院慢性病防治 工 作 计 划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划如下： 一、总体工作目标 1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。 3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。 6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及人民群众的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人民群众的健康意识。 7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。 8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。 二、居民健康档案建档工作目标 1、建立各村居民健康电子档案，2013年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案， 应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、老年人健康管理目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查，到2013年底，老年人健康登记管理率城乡分别达90％，规范化管理率≥95%。 四、高血压工作目标 1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90％， 2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价； 4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记； 5、居民高血压防治知识知晓率≥80% 。 五、糖尿病工作目标 1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90％， 2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价； 4、居民糖尿病防治知识知晓率≥80% 。 六、重性精神病工作目标 1、发现并积极登记重性精神病患者,至2013年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70% 2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率≥95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导 。 七、实施计划 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。 （一）、建