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表1 鼠疫病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ ? 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医疗卫生人员　⑸教 师 ⑹ 保育保姆 　⑺餐 饮 业　⑻商业服务 ⑼工 人　 ⑽民 工 ⑾农 民　⑿牧 民　　⒀渔(船)民 ⒁干部职员　⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其 他 1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位：　　　　　 1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.10发病地点： 省 市 县(区) 1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位：　　 1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它　　　 □ 1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.15所住医院名称：　　　 1.16住院号: □□□□□□□□ 1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它　　　 □ 1.17.1临床类型 ⑴腺鼠疫 ⑵肺鼠疫 ⑶败血症型鼠疫 ⑷脑膜炎型鼠疫 ⑸皮肤鼠疫 ⑹其它 　　　　　　□ 1.18鼠疫菌苗接种　　⑴　有　　⑵无　　　　　　　　　　　　　　　 □ 1.18.1　菌苗接种次数 □ 1.18.2　第一次接种时间　　　年　　月　　日　□□□□/□□/□□ 1.18.3　第二次接种时间　　　年　　月　　日　□□□□/□□/□□ 2.临床表现： 2.1 突然发病、高热、白细胞剧增　　　　　　 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.1体温(入院时) ℃ 2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位　　　　 ⑴有 ⑵无 □ 2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 　　　　　　　　　　　⑴有 ⑵无 □ 2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。 ⑴有 ⑵无 □ 2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。 ⑴有 ⑵无 □ 2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。 ⑴有 ⑵无 □ 2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。 ⑴有 ⑵无 □ 3.临床及实验室检查： 3.1入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1中性白细胞计数： /mm3 3.1.2淋巴细胞计数： /mm3 3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变： ⑴是 ⑵否 □ 3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA）检测结果： 3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.4鼠疫菌分离培养结果： ⑴阴性 ⑵阳性 □ 4.流行病学史调查： 4.1发病前10有