3附件：医疗器械专项检查基本情况调查表20100727.docVIP

医疗机构医疗器械临床合理使用 与安全管理基本情况调查表 第一部分 医院基本信息（医院管理部门填报） 1医院基本信息 省___________________市（县）_____________________ 医 院 名 称 _________________________________ 分管院长姓名_______________联系电话_______________ 填 表 人姓名_______________联系电话_______________ 1.1医院等级（ ） A三甲 B三乙 C二甲 D二乙 E其他 1.2医院类型（ ） A综合性医院 B专科医院 C中医院 D中西医结合医院 E其他 1.3 2009年医院编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张） 1.4 2009年医院固定资产总值___________________ （万元） 其中：2009年医疗设备固定资产总值 _______________ （万元） 1.5 2009年百元固定资产医疗收入__________（元） 1.6 2009年每职工平均业务收入__________（元） 2设备及耗材基本信息 2.1 2009年医疗设备年度购置总值___________ （万元） 2.2 2009年医疗设备的数量调查： CT ______ （套/台）、 MRI ______ （套/台）、 PET-CT ______ （套/台）、SPTCT ______ （套/台）、 DSA _____ （套/台）、 CR _____ （套/台）、 DR ______ （套/台）、 直线加速器 _______（套/台） 2.3 2009年医用植入、介入耗材购置总额 ___________ （万元） 医用植入、介入耗材2009年度收费收入___________ （万元） 医用植入、介入2009年度手术人次数___________。 其中： 骨科植入耗材年度购置总额 ___________ （万元） 骨科植入耗材年度收费收入___________ （万元） 骨科植入2009年度手术人次数___________。 心血管介入耗材年度购置总额 ___________ （万元） 心血管介入耗材年度收费收入___________ （万元） 心血管介入2009年度手术人次数___________。 3人员基本信息 3.1 2009年末在职职工总数_______人，其中卫生技术人员_______人，管理人员_______人。 3.2卫生技术人员中高级技术职称的_______人，中级技术职称的_______人，初级技术职称的_______人，其他_______人。 3.3卫生技术人员中硕士以上学历的_______人，本科学历的_______人，大专学历的_______人，中专及其他_______人。 第二部分 医疗机构医疗器械临床合理使用与安全管理情况 (医院管理部门填报) 1贯彻落实有关法律、法规，建立健全管理组织，完善职能职责，规范部门建设情况。 1.1是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定相关制度和职责，统一领导、归口管理、分级负责。（ ） A已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，已经制定工作职责； B已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，工作职责未制定； C正在筹备建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成未落实，工作职责未制定； D现在还没有计划建立医疗器械使用安全管理委员会。 1.2贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》情况（ ） A已经建立机构与制度，开展贯彻落实工作； B已组织文件学习，未具体贯彻落实 ； C已会议传达； D还没有贯彻。 1.3进一步贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》需要（ ） A 加强卫生行政部门的监督； B 医院领导的认知和支持； C 医院各职能部门的配合和协调； D 要落实具体贯彻执行的职能部门。 2 医疗器械临床使用安全事件监测和报告开展情况。 2.1建立医疗机构内医疗器械临床使用安全事件的监控制度。（ ） A 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，落实专人负责,做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备, 对安全事件做出快速反应，果断处置； B 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，未落实专人负责，没有做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备； C 没有建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，