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附件五： 第一部分：家庭一般情况调查表 表1、家庭一般情况调查 1 调查前半年内，常住在家里的人数（包括人，： ? 3 您家中有无电视机： (0)无 一台黑白电视 一台彩色电视 4 您家饮水主要类型： ⑴自来水 ⑵手压机井水 雨水收集 其他 完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气 双瓮漏斗式 三格化粪池 其他 1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里以上 8 调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？ (0)否(跳问) ⑴是 10 拨打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达（分钟）(如果多于一次，填时间最长的那一次)？ 11 如果您是城市家庭，您家目前平均每月的总收入是多少元?（政府补助） （政府补助） 城市家庭平均每月、农村家庭平均每年全家用于生活的消费性支出共为多少元？ 14 其中： 食品支出多少元？ 15 衣着及日用品支出多少元？ 16 交通、通讯支出多少元？ 17 住房、水电及燃料支出多少元？ 18 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 19 文化、教育及娱乐支出多少元？ 20 其他支出多少元？ 21 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ (0)否(跳问24) ⑴是 若是，您认为主要致贫原因: ⑴劳动力