培训课件_药理学第十章 心衰的药物治疗.ppt

临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是: ?安全范围小、治疗量与中毒量较接近。 ?个体差异大。 中毒和防治 易引起中毒的因素： 肝、肾功能 心脏疾病 电解质（低钾、低镁、高钙） 毒性反应的表现1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶  心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症  状相区别。2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍 （视力模糊）、色视障碍，如出现黄视  或绿视时应考虑停药。3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常 （1）异位节律点自律性增高：以室性早  搏常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导阻滞：度房室传导阻滞最  常见。 （3）窦性心动过缓。 1、预防（1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙 血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。（2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室 性早搏、窦性心动过缓（低于60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。（3）用药期间，酌情补钾。（4）注意剂量及合并用药的影响如与排钾  利尿药合用。 中毒的防治 2、治疗（1）停用强心甙及排钾利尿药。（2）酌情补钾，但对严重房室传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠（伴房室传导阻滞的室上性心动过速）、利多卡因（室速、室早）。（4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。 （5）地高辛抗体。 奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫卓、华法林、红霉素、苯乙哌啶，使地高辛血浓度升高。 制酸药、甲氧氯普胺、多潘立酮、镇静药，使地高辛作用减弱。 药物的相互作用 （二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制剂： 卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、西拉普利（cilazapril）、贝那普利（benazapril）、培哚普利（peridopril）、雷米普利（ramipril）及福辛普利（fosinopril）等 。 ACEI对各类心力衰竭症状的控制，寿命的延长，病死率的降低均有益处，目前与强心苷，利尿药联用成为CHF最佳的治疗方案。 ACEI治疗CHF的一般作用： （1） 神经体液调节的影响 ①抑制ACE →血管紧张素Ⅱ ↓、醛固酮↓、缓激肽↑、NO ↑ 、PGI2 ↑ 。 ②抑制交感神经活性。 ← 抑制血管紧张素I转化酶，使AngII生成减少。 肾素 血管 紧张素原 血管 紧张素I 血管 紧张素II 血管紧张素I 转化酶 AngII ↓ →血管舒张 →醛固酮分泌↓ →交感N活性↓ →防止与逆转心室A壁增厚 ATⅡ ↓ ATⅡ-R + 通过G蛋白 磷酯酶C ↓ 花生四烯酸分解↑ IP3 DAG ↑Ca2+内流 ↑胞内Ca2+释放 激活PKC 胞内Ca2+↑ 激活原癌基因（c-fos,c-myc）转录与表达 ↓ 某些生长因子生成↑ ↓ 心肌细胞及心脏非肌细胞增殖 ↓ 心室肥厚，机械效能↓（构型重建） 缓激肽破坏↓ ↓ 缓激肽↑ 血管舒张 PGI2、NO生成↑ ↓ 防止心室增厚 抑制缓激肽水解酶，使缓激肽 血管紧张素Ⅱ与交感神经活性： 交感神经突触前膜血管紧张素受体（AT1受体）:促进交感神经节和末梢去甲肾上腺素释放。 作用于中枢神经系统的AT1受体，促进中枢交感神经的冲动传递。 （2）对血流动力学的影响临床研究显示：卡托普利引起下述效应：全身血管阻力↓37%，平均动脉压↓24%，肺楔压↓42%，右房压↓45%，心输出量↑35% 改进舒张功能，↑脑血流量，↑肾血流量，↓心肌耗O2 （3） 抑制心肌肥厚及心室重构 防止或逆转心肌肥厚，血管壁增生。 表现： 防止或逆转动物或人因BP↑→心室肥厚 防止或逆转因结扎主A所致大鼠心室肥厚。 所用剂量不↓BP，提示此作用不是通过↓BP所引起，而是一种特异性地抗增生作用。与 AngII减少有关。 保护血管内皮细胞、逆转内皮细胞损伤、恢复内皮依赖性血管扩张作用、对抗自由基对内皮损伤作用 临床应用 （1）ACEI对CHF疗效：缓解或消除CHF症状 ，改善血流动力学