培训课件_病历以及医疗文书的书写岗前培训.ppt

会诊记录 患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录，包括申请会诊和会诊意见记录。 申请会诊记录 1、应当简要载明患者病情及诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的，申请会诊医生签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细书写。 2、紧急会诊应在申请会诊记录单左上角用红笔标明“急”字。 3、申请会诊记录由住院医生负责填写，也可由实习医生填写，总住院医生或主治医生审签。院外会诊需经科主任审签，报医务部批准和联系。 会诊意见记录 1、由会诊医生负责书写。集体会诊由参加医生分别书写会诊意见并签名，经治医生负责汇总会诊意见，上级医生审签。 2、会诊意见记录应包含会诊意见]会诊医生所在科室的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医生签名等。 3、科间会诊一般要在48小时内完成，急诊 会诊应当随请随到。 4、会诊医生不能决定的问题，应请示本科上级医生或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 知 情 同 意 书 手术同意书 在手术前，经治医生向患者告知拟施手术的情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。 更改手术方式应与患者再次签手术同意书。 输血知情同意书 经治医生给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署治疗同意书。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病，受血者和医生签名。 麻醉同意书 经治麻醉医生在医患双方共同签署手术同意书后，应当与患者进行麻醉前谈话，告之实施麻醉的相关情况，并由患者签署麻醉同意书。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、麻醉可能发生的危险和意外及并发症，所用药物的不良反应，患者签名、医生签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书 在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的同意书。 内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书 特殊检查、特殊治疗包括： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 委托书 为了保护性医疗或患者的特殊原因或患者进行检查或治疗中可能出现的一些问题、本人无法签署知情同意书时，可委托直系亲属或代理人帮助签署知情同意书，患者必须签署委托他人的同意书。 必须在委托书上注明委托人与患者的关系、两者的身份证复印件。 类似病历摘要 内 容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名 出院记录 入院日期：年．月．日 出院日期；年．月．日 住院天数： 入院时情况： 入院诊断： 住院经过：诊断和治疗 出院时情况： 出院诊断： 治疗效果； 出院医嘱： 1、注意事项 2、治疗措施 3、复诊要求 病历摘要 包括病史、体格检查、实验室与器械检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意见的阴性资料，应简明扼要，能反映病情的基本特点和诊断依据。 医 嘱 医嘱的内容 1、医嘱内容起始、停止时间应由医生书写。 2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱的“取消”应写在第一项医嘱的左前面，并由医师签名于整组医嘱最后面。 医嘱的内容 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻补记医嘱。 5、长期医嘱单的内容：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容（主要包括护理常规、护理级别、护理、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、病危病重、药物名称、剂量和用法）、停止日期和时间、医师签名、执行时间与执行护士签名。 医嘱的内容 6、临时医嘱单的内容：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。 7、凡手术、转科、分娩及重整医嘱，在长期医嘱的最后