培训课件_第十三章 病案书写.pptVIP

第十三章 病案书写 概述 (一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 （二）病案的意义 病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。 第一节 病案的内容与书写要求 一、病案书写通则 病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定 （一）文字、格式、用语及书写要求 1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等 2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 3、病案书写中要正确使用标点符号 4、病案书写用笔的要求 5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号 6、中医术语的正确使用 7、病案中正确的护理记录 8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。 9、病案中的计量单位 10、病案书写的纸张要求 （二）病案书写的时限 1、门诊病案和急诊病案