培训课件_湖北省卫生厅住院病历.pptVIP

手术护理记录单 质量要求 1、要求护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录； 2、应当在手术结束后即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。 扣分标准 记录不全一处扣2分； 无签字扣3分 扣11分的项目有（乙级病历） 1、?传染病漏报扣11分； 2、? 缺主诉扣11分； 3、? 缺现病史扣11分； 4、? 缺体检扣11分； 5、? 缺病史小结扣11分； 6、? 未按时完成住院志扣11分； 7、? 首次病程录不及时扣11分； 8、? 病程记录缺三次扣11分； 9、? 术后未及时书写首次病程记录扣11分； 10、?手术记录其他医师代写扣11分； 11 ???未按时完成手术记录扣11分 12、?缺阶段小结扣11分； ? 说明： 1、本标准适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环 节质量评价及终末质量评价； 2、评分表上“归档顺序与一票否决”中加黑体字的22个项目缺一项即为丙级病历，为一票否决； 3、病历满分为100分：≥90分为甲级病案；75—89.9分为乙级病案；75分为丙级病案； 4、三级医师查房是指临床医疗查房； 5、病历中的护理部分按护理质量进行评估； 6、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理； 7、检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床现诊病历