培训课件_病案质量管理.pptVIP

硬伤五：医护记录互相矛盾 表现为：护士在护理记录上载明某种情况已汇报医生，但在医生病程记录上却无此记录，也无相关处理医嘱；医师所记录的病情与护士观察到病情明显不符，特别是生命体征情况；护士体温表造假和在医嘱中代替他人签字等。 案例 在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。 医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C三项治疗措施； 护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措施。 患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少，到底是什么给药顺序。 后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造”。 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”。 病历的法律证据效力丧失或减低。 医方在诉讼中处于被动。 警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时，必须事先核对记录事项。 医护记录矛盾问题最突出。 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义。 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨。 病历书写引发的法律问题 如何加强病案质量管理 强化医护人员素质，是提高病案质量的基础 抓好“四级循环监控”是提高病案质量的保证 更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键 Summary 病案质量管理的必要性 病案质量 病案质量管理 病案质量管理工作 病案质量管理流程 病案书写的规范要求 病案书写的时间要求 病案质量标准化 病案管理质量控制 病案内容质量控制