培训课件_病历书写基本规范详解.ppt

* 审核、签名要求 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院（死亡）小结、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上医师签名。 上级医师要亲自审核、修改与自己有关的记录并签名。 病案首页要有三级医师审核签名。 * 病历书写时限要求 * 书写时限 * * 病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 * 病情演变及处置时间记录不详。 [错误示例] 入院诊断： 冠心病，不稳定性心绞痛，心功能IV级。 抢救记录：患者5：40AM，解大便后突然面色苍白，大汗淋漓，明显呼吸困难，伴喘鸣，考虑心源性哮喘，给予高流量吸氧，5L/分，氨茶碱静脉推注，硝酸甘油静脉滴入，症状无改善，心电监护示：心率89次/分，律不齐，房颤，并I级房室传导阻滞，BP 150/90mmHg。7:20AM，血压突然降至90/45mmHg，心率50-60次/分，频发室性早搏，给予多巴胺60mg，阿拉明30mg静脉滴注，血压进行性下降，7：30A呼吸心搏停止，血压测不到，给予胸外心脏按压，肾上腺素……。 [评 注] 本记录5：40AM病情急剧变化，未具体记录生命体征（呼吸频率、心率），记录了一些抢救措施。第二个时间记录为7：20AM，距上次时间长达1小时40分钟，这期间，一定有病情变化和处置，但均未记录。抢救记录，应该详细记录病情变化，尤其是生命体征变化及各种检查、治疗处置的时间。 * 心搏停止，测得血压。 [错误示例] 入院诊断:乳腺癌，肺，肝，腹腔内转移。 抢救记录：今8:24AM，患者呼吸心搏停止，脉搏消失，双侧瞳孔散大，对光反应消失，测BP为零。即给予肾上腺素1mg……并持续胸外心脏按压，8:28AM测心率为零，呼吸为零，血压90/60mmHg，瞳孔散大，光反应消失 ……。 [评 注] 本记录显然矛盾，心搏、呼吸停止，虽经抢救，但是，4分钟后未能复苏，却测得血压90/60mmHg ，令人费解。应不可能出现。 * 未记录心搏停止，而予胸外心脏按压、注射肾上腺素。 [错误示例] 入院诊断：脑梗塞。 抢救记录：患者于2：15PM出现呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心脏按压，给予肾上腺素1 mg，洛贝林3 mg，可拉明0.375g静脉注射……。 [评 注] 本例死亡抢救记录是突然出现呼吸停止，但治疗措施有心脏按压，静脉注射肾上腺素，其治疗缺乏针对性，似为医疗处理不当，但是，护理抢救记录记载，“2：15PM呼吸心搏停止”。书写医疗记录，一定要前后呼应，治疗与诊断一致，否则，为严重失真，或引发医疗纠纷。 * 遗漏呼吸、心搏停止。 [错误示例] 入院诊断： 急性肾功能衰竭. 抢救记录：患者于4：50PM出现抽搐，神志不清，瞳孔右4mm，左3mm，对光反射迟钝，立即吸氧，人工呼吸，胸外心脏按压，多巴胺、阿拉明、肾上腺素、洛贝林静脉滴注……。 [评 注] 上述记录中可知，病情发生变化后，立即给予心肺复苏药物，但是，没有呼吸、血压、心率的记录，是记录遗漏、还是用药错误？经查阅护理记录：4：50PM患者抽搐数次，随即呼吸、心搏停止……。危重病人抢救中，观察、记录生命体征非常重要，不可疏忽。 * 首页诊断，主次颠倒。 [错误示例] 入院记录，主诉：头昏5年，昏迷、左侧肢体偏瘫6小时 首页：主要诊断：高血压病III期。其他诊断：右侧小脑半球，蚓部出血，破入脑室 ，肺部感染。 [评 注] 该患者因头痛、头昏5年，昏迷6小时急诊入院，入院后行开颅探查，颅内血肿清除术，故主要诊断应是脑出血，高血压病和肺部感染同属其他诊断。主要诊断：是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病。 * 死亡原因不能为主要诊断。 [错误示例] 入院诊断：总胆管下段结石，急性化脓性胆管炎，肺部感染，褥疮。 首页主要诊断：呼吸衰竭。 [评 注] 本例为腹痛，黄疸而收住入普通外科，入院后持续发热等而死亡。首页中主要诊断为“呼吸衰竭”不当，