培训课件_急性冠脉综合征诊疗进展.ppt

2011年推荐 2012年 焦点更新推荐 备注 I类指征 4. 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月，最好使用1年（证据水平：B） 4. 保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B） 修正推荐（或替格瑞洛） 【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】 5. 选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI 病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影（上游）之前（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C） 5.保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B） 修正推荐（将使用GPIIb/IIIa拮抗剂的证据水平由A改为B）。 【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】 （二）抗血小板治疗 2011年推荐 2012年 焦点更新推荐 备注 I类指征 6. 拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用方案为如下任何一条： （1）在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300－600mg（证据水平：A）或者 （2）一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）。 6.计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用： a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B） b.造影结果提示需要PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B） c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B） 新的推荐（氯吡格雷由300-600mg明确为600mg者（证据级别由A变B）） 【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】 7. 噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量如下： （1）进行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或者普拉格雷10mg qd至少使用12个月 。（证据水平：B） （2）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶治疗的预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（证据水平：C） 7.P2Y12受体拮抗剂的使用时间 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少维持12个月 b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早停药（证据级别C) 新的推荐（增加替格瑞洛） 【氯吡格雷75 mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】 【早期结束噻吩并吡啶治疗】 （二）抗血小板治疗 症状出现，ACS诊断 危险分层（TIMI、GRACE评分） 有创性治疗 有创性治疗 低危 保守治疗 高危 有创性血运重建治疗(PCI/CABG) 六、血运重建— 基于危险评估,分层治疗 六、血运重建— 基于危险评估,分层治疗 冠脉造影 是 左主干病变 糖尿病或左心功能不全 单支或双支 是 否 出院 否 3支病变或2支合并LAD近端 冠心病 CABG 药物,PCI或CABG 否 PCI 或CABG ACCF/AHA 2011早期治疗策略的选择 首选策略 病人特征（具备以下特征之一） 有创治疗（PCI或CABG) 静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低； 心肌标志物升高； 新发或疑似新发的ST段压低； 心力衰竭，二尖瓣返流； 无创性检查发现高危表现； 血流动力学不稳定； 持续性室速； 6个月前PCI； 既往CABG； 高危险评分（TIMI， GRACE）； 左室功能降低（EF小于40%）； 保守治疗 低危评分 无高危特点 2011年推荐 2012年 焦点更新推荐 备注 I类指征 1. 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B） 1.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B） 维持2011年推荐不变 2. 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高的UA/N