培训课件_病历书写培训.pptVIP

病人安全管理与病案管理 每份病历书写认真，特别是画图的各种描述，没有深厚的解剖功底，是不会画出如此好的图。一个会诊单四五页的记录，反映了一个医生工作的态度，没有经过学习查阅资料是不是写出那样的文字，真正体现大家风范。 五、年轻医生怎么提高病历书写？ 1、住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。 2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。 3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。 4、病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。 5、 住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。 6、 病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。 值得我们医务人员学习。书写病历是反映一个医