Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮的应用进展.docVIP

Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮的应用进展 摘 要 胺碘酮为丙呋喃的衍生物，具有选择性扩张冠脉，延长房室结、心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，并减慢传导的作用，是目前广泛用于临床的Ⅲ类抗心律失常药。为了给临床合理使用胺碘酮提供参考，本文就其临床应用和不良反应加以综述。 关键词：抗心律失常药物；胺碘酮；胺碘酮；综述 胺碘酮(Amiodarone)于1969年用于抗心律失常,属第Ⅲ类抗心律失常药,曾因毒副作用而一度减少了使用。后经大量动物实验和临床观察发现:胺碘酮较其他抗心律失常药更安全有效,并于20世纪90年代末重新广泛用于临床。 一 胺碘酮的临床药理作用 胺碘酮短期静脉给药和长期口服治疗在电生理学方面所产生的急、慢性作用是有差别的。 1.1 急性作用 抑制内向钠流和钙流，使钠钙依赖性心脏组织的兴奋性和传导性受到抑制；使动作电位上升最大速率Vmax明显降低，对Vmax抑制作用象Ⅰ类药一样呈频率依赖或使用依赖，引起细胞除极缓慢，减慢激动传导，也直接抑制窦房结和房室结4相自动除极，降低自律性。 1.2慢性作用 胺碘酮为选择性缓慢延迟整流性钾流阻滞剂，心率加快时使用此药作用加强。表现为使用依赖，诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮也阻滞钙流，而钙流密度的抑制可能是用于对抗APD过度延长的。胺碘酮的慢性作用受胺碘酮和去乙基胺碘酮(DEA)组织积累的调节。在用胺碘酮长期治疗后离子流密度降低可能是由于离子通道基因表达受到调整的结果。另外，胺碘酮具有非竞争性阻滞α及β受体的作用，这种抗肾上腺素能的药理作用在治疗早期明显[1]。 二 临床应用 2.1 房颤 房颤是最常见的心律失常症状,其药物处理策略为:①将房颤转复并维持窦性节律；②不转复房颤,控制心室率。近年来非药物治疗房颤不断取得进展,但药物治疗仍是主要措施。相比其他药物或安慰剂,胺碘酮对房颤转复、防止复发、维持窦律的总体疗效较好，多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或功能不全,其他抗心律失常药属于禁忌时,胺碘酮成为重症情况合并房颤的首选药物。 2.2 快速室上性心律失常 几项小规模临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房速。成人及儿童实验已证实,胺碘酮可终止加速性交界区自主心律，也可终止慢性持续性房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治。 2.3 心衰 心衰时由于交感张力上升，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物(利尿剂、洋地黄)合用时，有可能表现出促心律失常作用,甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察，勤随访，尤应避免发生低钾血症。 2.4 心脏围手术后恢复 心脏手术(尤其是冠状动脉旁路术)后，房颤发生率达20%～50%，多发生于术后23d。近年有临床试验在手术前后用胺碘酮预防的报道。大规模随机对照临床试验发现，胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常。由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应，在术后6~12周应停用胺碘酮[3]。 2.5 心肌梗死后的治疗 许多试验证实，β-受体阻滞剂、阿司匹林、ACEI可以减少心肌梗死后病死率。新近的一些试验结果表明,胺碘酮可以显著减少心脏性死亡和室性心律失常的发生，从而减少梗死后早期病死率。BASIS研究试验随机选择312例心肌梗死后伴有室性心律失常患者做长期观察,评估胺碘酮停药后仍保持着有益影响,共对203例患者随访55～125个月,发现胺碘酮组的总病死率、心源性死亡的发生率均低于对照组。因此，胺碘酮在心肌梗死后的有益影响可以续继数年之久。同时强调早期应用胺碘酮的重要性,特别是梗死后6个月内的病死率最高，抗心律失常药物可经验性应用6～12个月[4]。 三 安全性研究 3.1 肺毒性 胺碘酮对肺脏的影响临床表现多样，发生的机制可能是长期大剂量服用胺碘酮导致细胞磷脂代谢障碍，可能激活机体非特异性免疫反应，引起细胞毒性损伤[5]。胺碘酮肺毒性的发生率1%～17%，减少剂量可使肺毒性的发生率降至1%。动物实验也证实胺碘酮导致的肺毒性可能与激动血管紧张素系统，导致肺细胞凋亡有关。 3.2 心脏不良反应 相对其他抗心律失常药对心血管的不良反应较少，包括窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应；房室传导阻滞；偶有Q-T间期延长伴尖端扭转性室性心动过速；促心律失常作用，特别是长期大剂量和伴有低血钾时易发生；静脉注射时产生低