三级综合医院现场评审法(第四章)--0-60.docVIP

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）（第四章） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 4．1．1有医院、科室 的质量管理责任体 系，院长为医院质量 管理第一责任人，负 责制定医院质量与患 者安全管理方案，定 期专题研究医院质量 和安全管理工作，科 主任全面负责科室质 量管理工作，履行科 室质量管理第一责任 4 ．1．1．1 【C】 有健全的质量管理体 系，院长是第一责任 人。 1.医院质量管理组 织主要包括:医院质 量与安全管理委员 会、各质量相关委 员会、质量管理部 门、各职能部门、 科室质量与安全管 医院质量管理组织架构图、各 部门人员构成、主任聘书、人 员岗位职责与履职记录（责任 目标与考核记录）；体现院长 为第一负责人的履职记录（院 长查房、院办公会记录）。 2.有医院质量管理 组织架构图,能清楚 反映医院质量管理 组织结构,体现院长 是第一责任人。 3.各质量与安全管 理组织有明确的质 量管理职责。 4.院领导、各部门 负责人应致力于质 量与安全管理和持 续改进。 【B】符合C,并 1.各质量管理组织 定期专题研究质量 与安全工作,有记录 。 根据各质量委员会 人员构成，访谈院 领导、各职能部门 与各临床医技科室 负责人，了解医院 质量与安