子宫肌瘤标准病历(dayuwang).docVIP

超声消融治疗子宫肌瘤病历记录首页 姓名： 年龄： 职业： 文化程度： QQ： 住址： 身份证号码： 复查日期 UFS-QOL US（√） MRI（√） 妊娠 (时间和结局) 随访结果汇总 总结日期： 年 月 日 UFS-QOL US（V- mm3）MRI（V- mm3） 治疗前 治疗后 4周 治疗后 3月 治疗后 6月 治疗后12月 治疗后18月 治疗后24月 治疗副反应及并发症： CRF1 子宫肌瘤病历记录 姓名： 年龄： 职业： ID号： 住址： 出生日期： 身高： cm； 体重： Kg；体温： ℃； 心率： 次/分；血压： mmHg 生育史：G P ； 月经史： 分娩方式： 婚姻状况： 再生育愿望： 无 有 联系电话 合并疾病 1 2 3 4 5 主诉 现病史 月经周期改变 无 有： 宫内节育器： 无 有 经期延长 无 有： 经量增多 无 有： 续发性贫血：无 有： g/L 痛经 无 有： 进行性加重：无 有： 血块： 无 有： 尿频：无 有； 便秘：无 有； 最近人流时间： 治疗情况： 既往史 药物过敏史：无 有： 腹部及盆腔手术史：无 有： 切口类型： 盆腔炎症史： 无 有： 妇科检查 腹部压痛：无 有；反跳痛：无 有; 外阴： 阴道：脓性白带，无 有 宫颈举痛：无 有；子宫：前 中 后（固定无 有) 大小： mm× mm× mm 压痛： 无 有; 肌瘤大小： mm× mm× mm ;位于： 双侧附件区增厚： 无 有 压痛： 无 有 门诊超声检查结果 子宫：前 中 后; 肌瘤大小： mm× mm× mm ; 位于: 回声：低 中 等 强 均质 不均质 变性： 无 有 双侧附件：包块：无 有 盆腔积液：无 ， 有： cm 其他检查 正常 异常： 备注： 症状评分标准： 1分 2分 3分 4分 5分 从来没有 有一点 有一些 严重或大量 非常严重 CFR2 治疗前影像学及其他检查记录 姓名： 年龄： ID： (MRI优先) MRI或 US 腹直肌厚度： mm； 脂肪厚度： mm ； （骶2下缘水平测量） 骨盆厚度： mm； （耻骨联合上缘—骶骨最上方） 子宫与周围组织有无粘连以及粘连的部位：无； 有： 肌瘤的数目 靶肌瘤1 靶肌瘤2 前壁=1；后壁=2；其他=3 1， 2， 3 1， 2， 3 肌壁间=1；浆膜下=2；黏膜下=3 1， 2， 3 1， 2， 3 超声 子宫 (W×D×L) (mm) × × 体积： mm3 肌瘤 (W×D×L) (mm) × × × × 肌瘤体积（mm3） 肌瘤回声 高， 等， 低 高， 等， 低 肌瘤回声 均质 不均质 均质 不均质 CDFI血流分级：参见CFR4 Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ 0， Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ MRI 子宫 (W×D×L) (mm) × × 体积： mm3 肌瘤 (W×D×L) (mm) × × × × 肌瘤体积 (mm3) T1 肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等