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2014年4月科室典型病例讨论 心血管病科一病区（质控小组） 2014年4月16日 病例05: 80岁高龄患者咯血1天 患者，80岁，男性，以“咯血一天”为主诉于2012年3月15日入院。患者入院前1天无明显诱因咯鲜红色血液3次，不含食物及胃内容物，总量约50ml，伴咳嗽，无咳痰，无发热，无气促，无胸痛、胸闷、心悸，无盗汗。 既往有“垂体瘤伽玛刀术后20余年”，术后出现垂体前叶功能减退，长期予“氢化可的松、左甲状腺素钠片（雷替斯）及十一酸睾酮”替代治疗，其他既往病史主要有“高血压、冠心病、全身多发脂肪瘤、末梢神经炎、第一腰椎压缩性骨折”。 　　  体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体质量106kg，体质量指数32.9kg/㎡。神志清。口腔内见少许新鲜血迹，口唇无发绀。双侧呼吸音粗，双下肺闻及湿罗音，以左下肺为甚，未闻及干啰音。心率70次/分，节律整齐，无杂音。腹部未查及阳性体征。双下肢中度凹陷性水肿。入院当天夜里无明显诱因再次出现咯血伴气促明显，但仍无咯痰，无发热，无胸痛、胸闷、心悸等。当时查体：血压156/82mmHg，末梢氧饱和度77％，呼吸22次/分，神志清楚，呼吸稍急促，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性罗音，右下肺可闻及少许干性啰音。心率88次/分，律齐，无杂音。 予呋塞米利尿消肿，多索茶碱解痉平喘等处理后气促好转。入院后急查项目：心肌酶：正常。血常规：白细胞11×109/L，中性粒细胞75.2％，血红蛋白152g/L，血小板169×109/L.凝血4项正常，D二聚体6.90（正常参考值0.05～0.50）mg/L。心电图：胸导联V3--V6导联T波低平。 问：对该患者如何判断？应进一步行哪些检查？治疗措施是什么？ 患者诊断 1）患者以咯血为主要表现，住院当天晚上再发咯血伴呼吸困难、血氧饱和度下降，有高龄、肥胖、长期使用皮质醇激素及雄激素等高凝危险因素纯在，D二聚体升高，应考虑肺栓塞可能 2）(住院第二天)肺动脉CT血管造影:双肺动脉分支栓塞，左肺舌段动脉、左下肺动脉、右肺上中下叶动脉多发充盈缺损，考虑栓子形成。 3）“肺动脉栓塞”诊断明确。 治疗过程 1）患者无右心功能不全表现，血压正常，为“非大面积肺栓塞”，无溶栓及手术指征，治疗上首选抗凝治疗。 2）住院第2天立即予低分子肝素抗凝，第五天开始叠加华法林，首剂量3mg，1次/晚，联合用药2d后患者再次出现咯血，INR:1.4～1.5，D-二聚体降至1.52mg/L。 3)停用华法林，继续低分子肝素单联抗凝治疗，患者此后1周均未出现咯血，INR降至1.0～1.3，D-二聚体降至0.84mg/L。 治疗过程 3）低分子肝素抗凝一周后再次叠加华法林抗凝，用法同上，双联抗凝2d后患者再次出现反复咯血，此时INR维持在1.2～1.5之间，D-二聚体降至0.42mg/L，予停用低分子肝素。 4）单联使用华法林抗凝，据INR调整华法林剂量，维持INR在2.0左右，患者未再出现咯血，监测D-二聚体均在正常范围。其他对症处理包括抗感染、化痰等治疗。 该例的难点与重点 患者抗凝期间反复出现咯血，考虑以下原因: 1.反复发生肺栓塞，但D-二聚体检测值逐渐下降，更为重要的是半月后复查动脉CTA较前好转，因此可以排除反复肺栓塞引起的咯血。 2.合并自身免疫性疾病，本例患者无明显关节肌肉酸痛等病史，筛查抗核抗体+抗核抗体谱均为阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，但患者的抗心磷脂抗体IgG 42.87690（正常范围＜18）GPL/mL、抗心磷脂抗体IgM 354.207(正常范围＜18)MPL/mL,抗β2糖蛋白1抗体165.993（正常范围＜20）RU/mL均为阳性，要考虑抗心磷脂综合症引起的肺栓塞。 抗心磷脂抗体 抗心磷脂抗体阳性：多见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症等自身免疫疾病，亦可见于肿瘤、感染、服用某些药物的情况下。 1)在感染、药物不良反应、肿瘤的情况下，以IgM型抗心磷脂抗体为主。 2）自身免疫疾病则以IgG型抗心磷脂抗体为主。 3）抗心磷脂抗体综合征的诊断标准中除了要有血栓形成、流产、血小板减少的临床表现外，还需要有抗心磷脂抗体阳性（2次，间隔时间＞3月），且应随访5年以上以排除自身免疫性疾病。   患者以IgM型抗心磷脂抗体为主，无深静脉血栓、血小板下降等表现。 2.5月后复查抗心磷脂抗体较前明显下降[2012年6月15日复查抗心磷脂抗体IgG14.534GPL/mL、抗心磷脂抗