培训课件_临床教学改革与教学技巧.ppt

Company Logo 教师应如何 “传授”？ 遵从成人的学习原则： 知道为什么要学 动机是需要解决的问题 过程中积极参与 尊重他们以前的经验，并继续建立经验 方法多样性： 体验式学习 引导反思与变革的学习； 立即敏捷地反应，在行动中反思； 培训后进行学员评估。 医学生——具备一定的独立和自我导向能力，应明确学习目标 （学什么、何时学、如何学、向谁学、和谁一起学） 学校——因势利导，激活学生的内在动力 责任从“教学”转向“促学” Company Logo 临床带教技能 的不断提升 临床带教的主要职责： 一是强化临床基本功：对症状要点的捕捉、阳性体征的发现 任何疏忽都可以延误诊断或引入歧途。 二是传授诊疗思维：这是医生需要穷尽一辈子去强化的能力 著名临床医学家张孝骞说过：临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否全面、是否有疏漏缺失，其心情就像古人所说的“如临深渊、如履薄冰”。。。。 三是言传身教职业素养：包括职业价值观、态度、行为和伦理 著名临床医学家张孝骞说过：写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中，不遗漏任何要点，这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 Company Logo 临床思维的两大要素 临床实践——密切观察，发现问题、分析解决 问诊-查体-检查检验-诊疗操作 科学思维——对具体的临床问题比较、推理、判断、建立初步诊断的过程。特点： 任何仪器设备都不能替代医生的思维 （电脑代替不了人脑） 医生的获取的临床资料越多、知识越渊博、经验越丰富，思维就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能做出正确的诊断。 临床思维需要科学地训练，强化成为一种习惯 Company Logo 诊断思维中需要注意的问题 现象与本质——透过现象看本质，如发热 每一症状或体征背后，必定有内在的病理生理改变 主要与次要——肺部感染与心衰 局部与整体——如糖尿病足 典型与不典型——如老年人的肺部感染、心梗与牙痛 造成不典型的因素有：①年老体弱②疾病晚期③治疗干扰④多病并存⑤婴幼儿⑥器官移位⑦医生认识水平 Company Logo 临床思维的基本方法 推理：从前提 结论 可以帮助医生认识诊断依据之间的关系，真确认识疾病，提高思维能力 演绎推理：从一般 个别（看疾病特征在具体病人身上符合多少） 归纳推理：从个别 一般（依据病人的表现做出诊断） 类比推理：两个疾病共有的表现与专有的表现鉴别 横向列举：医生脑子里要有“活病谱” 模式识别：典型描述+症状组合=诊断 对具体病例的诊断：思维程序：解剖结构异常？生理功能异常？病生功能改变？可能致病原因？病情轻重评估？1-2个特殊假说?验证假说真伪，寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别；缩小范围，考虑最大可能性，提出进一步检查及处理意见。（需要反复训练、才能得心应手、运用自如。熟能生巧） Company Logo 诊断思维的基本原则 首先考虑常见病、多发病 首先考虑器质性疾病 首先考虑可治性疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种诊断去解释多种临床表现 实事求是原则 以病人为整体的原则，抓住重点与关键的临床现象 Company Logo 循证医学在临床诊断思维中的应用 循证医学的核心思想——将 “临床证据、医师经验和患者意愿”相结合来制订医疗决策； 重视当前可以得到的最佳临床证据 循证医学的证据分级（1999加拿大预防保健工作组CTFPHC的5级分法） Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的结果 Ⅱ小样本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代标志物的RCT Ⅲ非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究 Ⅳ专家委员会或相关权威的意见 Ⅴ专家意见 *RCT——随机对照的临床研究 Company Logo 临床诊断思维的特点 对象的复杂性——个体差异的存在和患者思维的参与； 时间的紧迫性——要求快速、准确 资料的不完备性——需要科学的思维指导 诊断的概然性——“最可能”的诊断 概然性 ≠ 随意性、不确定性 诊断的动态性——暂时诊断与最后诊断 Company Logo 常见诊断失误的原因 病史资料不完整、不确切 观察不细致或检查结果误差较大 医学知识不足，缺乏临床经验 其他——表现不典型、诊