优质茶园认定的申请表-中国优质农产品开发服务协会.docVIP

编号：20□□-□□□□ 优质茶园认定申请表 申报单位： （盖章） 产品名称： 注册商标名称（图案）: 联 系 人： 联系电话： E - mail： 　　 通讯地址： 邮政编码: 　 填表日期 年 月 日 中国优质农产品开发服务协会秘书处印制 填 写 说 明 （一）申请单位须认真填写申请表，并对申报材料内容和数据的真实性与准确性负责；请在表格中对应□打√。 （二）申请表封面与有关附报材料必须加盖公章；所有材料申请人名称必须一致。 （三）审定意见由推委会专家委员会填写，申请单位不能填写。 （四）申请单位需提供相关证明材料复印件随本表一并上报，具体包括： 1、经济法人登记、注册商标、QS生产资质证明材料； 2、质量合格证明（提供2013年1月1日之后的检测合格证明）； 3、基地产品简介（区域优势、产地环境、产品特性、人文历史等）； 4、基地的地理范围证明和分布图（包括林权证、承包协议等）； 5、基地产品获得认证材料（无公害农产品、绿色食品、有机食品）； 6、基地质量管理体系建设（包括投入品管理、生产档案、采取自检、基地准出、质量可追溯制度、良好农业规范认证证明等）； 7、区域公用品牌、地理标志登记（如获得请提供相关证明材料）； 8、产品荣誉证明材料； 9、其他必要的证明性材料。 （五）申请表连同附报材料一式两份上报，A4纸打印装订成册，做好目录、标注页码；同时，还需提供申请表的电子文档，发联系人邮箱。 （六）不是协会会员的单位，须下载并按要求填写《单位会员入会申请表》随本表一并提交。 申请人基本情况 单位名称 通讯地址 邮政编码 传 真 联系人 联系电话 产品名称 单位性质 国家级龙头企业□ 国家级示范合作社□ 省级龙头企业□ 省级示范合作社□ 市级龙头企业□ 市级示范合作社□ 一般企业□ 一般合作社□ 其他□ 独立经济法人 是□ 否□ 注册商标 有□ 无□ 区域公用品牌 是□ 否□ 地理标志登记 是□ 否□ 产品获得认证 无公害农产品□ 绿色食品□ 有机食品□ 是否会员 是 □ 否 □ 生 产 基 地 信 息 详细地址 (基地地址) 基地性质 自有□ 合作□ 其他□ 是否连片 是□ 否□ 基地产品 品 种 基地年产量 吨 基地年产值 万元 是否建立 可追溯制度 是□ 否□ 如未建立，是否承诺在两年内建立质量可追溯制度 是□ 否□ 是否获得 良好农业 规范认证 是□ 否□ 如未获得认证，是否承诺两年内通过良好农业规范（GAP）认证 是□ 否□ 发展目标 认定意见 中国 优质 农产 品开 发服 务协 会秘 书处 初审 意见 秘书长（签字）： 年 月 日 专家 评审 推荐 意见 专家组组长（签字）： 专家组成员（签字）： 年 月 日 中国 优质 农产 品开 发服 务协 会认 定意 见 负责人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日 2