杵築市老人ホーム入所判定審査票(性別)住所(電話番号)生年月日.docVIP

杵築市老人ホーム入所判定審査票 (性別) 住所(電話番号) 生年月日(年齢) 本籍地 ①身体状況?健康状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②日常生活の状況 要介護度 歩行 ア　自分で可　イ　杖歩行　ウ　伝い歩き エ　歩行器　オ　車椅子　カ　全介助 身体障害者手帳 ア　無　イ　有　(　　　級　部位?障害名) 視力 ア　普通　イ　弱視　ウ　全盲(　　　　　　) 排泄 ア　自分で可　イ　一部介助　ウ　全介助 聴力 ア　普通　イ　やや難聴　ウ　難聴(　　　　　　　　) 食事 ア　自分で可　イ　一部介助　ウ　全介助 言語 ア　普通　イ　少し不自由　ウ　不自由(　　　　　　　) 入浴 ア　自分で可　イ　一部介助　ウ　全介助 褥瘡 ア　無　　イ　有　(程度　　　　　部位　　　　　　　) 着脱衣 ア　自分で可　イ　一部介助　ウ　全介助 おむつ ア　無　　イ　有　(昼夜?夜のみ) 備考 備考　(　かかりつけ医、利用している介護??????????等、その他特記事項　) ③精神の状況 性格 ア　朗らか　イ　親しみやすい　ウ　几帳面 エ　凝り性　オ　自分のことを気にしやすい カ　人にとけこめない　キ　好き嫌いが多い ク　わがまま　ケ　頑固　コ　短期　サ　無口 シ　融通が利かない　ス　その他（　　　　　） 精神 状態 ア　正常 イ　精神異