看護情報提供書-福井県立病院.docVIP

　　 看　護　情　報　提　供　書　記　載　要　綱 看護情報提供書を作成し情報提供する事を、事前に本人、親族に同意を得ておく。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＊青色の部分は必要項目のみとし、あとは削除する ＊赤字は書き方の例　 転院先：　正式な施設名を必ず記載　　　　　　　　　担当看護師様 ＊連絡先の「★」はキーパーソンを示す　　　　　　　記載年月日　　年　月　日 フリガナ 氏名 現住所 電話　 連絡先①★ 必ず記載（続柄　　） 電話 携帯 連絡先② 必ず記載（続柄　　） 電話 携帯 家族構成 同居家族：妻（施設入所） 支援背景 別居の娘が洗濯や身の回りの世話をしている 職業 無職の場合、過去の職業がわかれば記載する 感染症 未検査の場合、項目を削除して不明とする 血液型 未検査の場合不明とする アレルギー 食品、薬剤、その他 診断名 正式な病名を記載（略語は使用しない） 入院期間 平成〇年〇月〇日～平成〇年〇月〇日 既往歴 同上 転院の受け止め方 本人：良い　普通　悪い　不明 （家の近くだから良い） 家族：良い　普通　悪い　不明 （リハビリがない病院だから本当は困る） （出来るだけ本人家族の言葉を記載　）　　　　　　　　　　　　　　　　 ファイナル?ゴール 本人：自宅　施設　不明 家族：自宅　施設　不明 （本人家族の気持ちを記載）