重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験詳細記載用）.docVIP

重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患、合併症、既往歴、並びに過去の処置（外科処置、放射線療法、輸血等） 疾患名 発症時期(西暦年/月/日) 報告時の状態(西暦年/月/日) 原疾患 ? 合併症 ? 既往歴 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 外科処置、放射線療法、輸血等 開始時期(西暦年/月/日) 報告時の状態(西暦年/月/日) 　 / / □持続 □治癒( / / ) □不明 　 /