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社区获得性肺炎的诊断治疗进展（Community Acquired Pneumonia,CAP) 什么是社区获得性肺炎? 医院外获得的感染性肺实质的炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP与HAP的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的 肺部炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 CAP临床诊断依据 咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和或闻及湿罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 X线：片状、斑片状浸润性阴影，或间质改变 标准：以上1-4项中任何一款加第5项，并排除其他疾病（肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等）。 社区获得性肺炎的病原学 IDSA/ATS指南CAP常见病原体 中华医学会指南CAP常见病原体 两指南中CAP病原体主要相似特征 肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄＜50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视 欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位 全国7个城市12家医院610例CAP病原体构成(北京) 社区获得性肺炎的病原体趋势 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位; 多种病原体的混合感染不容忽视; 肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌。 CAP病原学诊断 目前CAP常用检测手段 病原学诊断方法的选择 门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查。 关于病原体及诊断检查 肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义 社区获得性肺炎的分级 ATS对CAP诊断的分层（2006） 中国2006年对CAP诊断的分层 青壮年、无基础疾病 老年人或有基础疾病患者 需要住院者,不必收入ICU 需要入住ICU A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素 B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； 1.年龄≥65岁。 2.存在以下基础疾病或相关因素之一： 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征（AIDS） CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 近1年内曾因CAP住院 精神状态异常 脾切除术后 器官移植术后 慢性酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂。 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 3. 存在以下异常体征之一 : ①呼吸频率≥30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）； ④体温≥40℃或＜35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 4 . 实验室异常 ①WBC＞20x109 /L 或＜4x109／L, 或中性粒细胞计数lx109／L ； ②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2／Fi O2＜300，或PaCO2 ＞50mmHg； ③血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol／L ； CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 ④血红蛋白90g/L或红细胞压积（RCT）30%； ⑤血浆白蛋白25g/L； ⑥有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少； ⑦X线胸片显示病变累及l个肺叶以上、出现空洞、病灶迅