保健食品备案登记变更表.docVIP

保健食品经营备案登记 保健食品经营备案登记变更 申 请 表 申请单位 （公章） 联系人 联系电话 填报日期 年 月 日 长沙市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 2、本表须打印或复印，不得手写和涂改，申报内容应完整、清楚，空格处以“无”字填写。 3、单位名称按营业执照上的全称填写。 4、地址：填写（市）名、区名、乡镇名（或街道名）、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。 5、申请表2-3页一式二份，2.3页双面打印，其余申报材料一式一份，除图纸外的申报资料均以A4纸打印并按目录顺序装订成册，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。 企业名称 经营地址 邮 编 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 备案登记号 有效期限 拟申请变更事项 项 目 变更前 变更后 企业名称 法人代表 或负责人 经营地址 需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打√） （一）拟变更“企业名称”的需提供： □1、保健食品经营许可变更申请表； □2、《营业执照》复印件； □3、备案登记原件及复印件； □4、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准手续； □5、申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》； □6、食品药品监督管理部门需要提供的其他材料。 （二）拟变更“法定代表人或负责人” 的需提供： □1、保健食品经营许可变更申请表； □2、《营业执照》复印件； □3、备案登记原件及复印件； ??□4、变更后法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、任命文件等）复印件、身份证复印件； □5、申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》； □6、食品药品监督管理部门需要提供的其他材料。 （三）拟变更“企业经营地址”的需提供： □1、保健食品经营许可变更申请表； □2、《营业执照》复印件； □3、备案登记原件及复印件； □4、变更后的经营场所、库房使用证明文件（房屋产权证或租赁证明)： □5、申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》； □6、食品药品监督管理部门需要提供的其他材料。 申 请 单 位 保 证 书 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，本单位对申请材料内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 法人代表或负责人签字： （单位公章） 年 月 日 长沙市食品药品监督管理局审核 经资料审查，同意上述变更事项。 初审人： 复审人： 年 月 日 年 月 日 审核人： （盖章） 年 月 日