2015危险化学品经营许可证换证申请表及样本.docVIP

编号：津安经（ ）字[ ] — 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业：天津市×××商贸有限公司 经 办 人： ××× 填表日期： 2010.×.× 天津市安全生产监督管理局制 危险化学品经营许可证申请表填写说明 用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 本表封面上的“编号”由发证机关编写。 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√” 本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√ ”，兼有者同时划“√ ” 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 “危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√ ”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 登记编号规定如下： 发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ 号”，其中：A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字[2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：津安经（乙）字[2002]000009。 企业名称 天津市×××商贸有限公司 注册地址 天津市和平区南京路××号 联系电话 234567× 传真 234567× 邮政编码 300000 企业网址 （如果没有可写“无”） 电子信箱 （如果没有可写“无”） 企业类别 有限责任公司（与营业执照的“公司类型”相同） 非法人类别 分公司□ 办事机构□ 特别类型 个体工商户□ 百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制 √ 主管单位 （填写分公司、办事机构的上级企业单位名称） 登记机关 天津市工商行政管理局（××分局） 法定代表人 ××× 主要负责人 ××× 职工人数 20人 技术管 理人数 5人 安全管 理人数 3人 注册资本 100万 固定资产 50万 上年销售额 200万 经营场所 地址 天津市河西区××路××号（实际经营地址） 产权 自有√ 租赁□ 承包□ 储存设施 地址 张贵庄飞机场东（实际储存地址） 建筑结构 砖混/储罐 储存能力 50吨 产权 自有□ 租赁√ 承包□ 主要管理 制度名称 各级各类人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、剧毒化学品购销管理制度、危险化学品经营手续环节交接责任管理制度、危险化学品出入库管理制度、安全检查制度、安全教育培训制度、岗位安全操作规程、危险化学品安全事故应急预案 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 干粉灭火器 15公斤 2 良好 干粉灭火器 35公斤 4 良好 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 氰化钾 100吨 工业生产 90#汽油 1000吨 运输工具 三类1项 100吨 工业生产 氰化钠 100吨 科教文卫 93#汽油