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围产期脑损伤儿童的心理行为发育及干预 复旦大学附属儿科医院 医学心理科 高鸿云 脑损伤新生儿的心理行为发育 智能、学习成就、视运动整合能力有损害。 智能、注意、执行功能、语言、记忆、视觉空间能力比对照差，感觉运动技能未受累。 社会心理行为发育 　　　 　　　相对于认知、语言和运动的发育，婴幼儿社会心理行为的发展在高危儿早期干预中一直未得到应有的足够重视。 婴幼儿的情绪问题 ７％－２４％的２－３岁婴儿存在情绪和行为问题。早产儿更显著。 早期的心理行为问题并不都会随着年龄的增长而消失 。 记忆损害 脑损伤、海马灰质减少，颞叶无损。豆状核、腹侧丘脑、脑干有损，记忆特征性损害 。 情节记忆严重困难 ，语义记忆、工作记忆、学业成就在低平均水平或以上。称为发育性健忘症。 早期记忆损害不易发现，入学后渐明显。 精神分裂症的风险 产科并发症，精分风险增加2倍，尤其是早期精分。 主要因素：围产期缺氧。Meta 分析与精分有关。但９０％未发生。 环境与遗传 缺氧—海马体积缩小、易感基因—精分 影响儿童心理行为发展的重要因素 认知能力 婴儿气质 创伤性事件 养育环境 婴儿气质 气质是指婴儿所表现出的明显而稳定的行为倾向和个性特征。 强调气质是具有生物遗传性的个体特征。 气质既是稳定的，又是可变的。 气质类型 容易抚养型：以愉快情绪为主，情绪反应适中，生理活动有规律，对新异刺激反应积极，较易适应环境。 困难型：生理活动无规律，负性情绪多，情绪反应强烈，对新异刺激反应消极，较难适应新环境。 缓慢型：对新环境或刺激的适应反应慢，负性情绪也较多，但在没有压力的前提下，个体能逐渐适应，慢慢进入适应良好的活跃状态。 气质的特征无好坏优劣之分，但婴儿不同的气质特点对父母的养育方式有不同的要求。 婴儿社会心理行为的健康发展有赖于与婴儿气质特点相匹配的养育环境。 住院——新生儿最初的创伤性经历 住院环境的不良影响 母婴分离，灯光、环境噪音、无规律、干扰、疼痛、缺乏适当刺激 在NICU，平均每个新生儿要经历16次疼痛性操作。 疼痛可对神经系统的发育造成明显和长远影响。 疼痛处理的一般原则 环境、行为及非药物干预措施适用于每次操作。 操作尽量选择在患儿完全清醒的状态下进行。 操作尽可能避开患儿进食和睡眠时间， 两次疼痛性操作之间尽可能间隔长（2小时以上），使患儿有恢复的时间。 操作尽量选择在安静放松的环境中进行，避免灯光刺激和喧哗。 操作时及操作后，患儿需要陪伴并保持温暖。 任何疼痛性操作时，疼痛必须作为第5生命体征被监测。 术后，仍需监测各项生理指标直至恢复基础状态。 家庭养育环境 家庭养育环境包括家庭的经济状况、文化背景、父母的人格特征、养育方式和期望等等。 家庭养育环境不但可以直接影响婴儿的心理行为发展，还可以通过亲子间的沟通改变婴儿的气质特点。 亲子间感情的融洽交流是婴儿能改变其适应不良的气质特性的基础。 父母的心理反应 生气、愤怒、否认、自罪、羞耻、失望、过度自怜、不知所措，严重者甚至自杀或杀害婴儿。 内疚、适应 沮丧、情绪低落、自罪自责，悲观或过高期望。放弃治疗，或被动参与；社交孤立 前后矛盾 、四处求医 、梦想奇迹发生 家庭意见不一 父母关心的问题 我的孩子将来能正常上学吗？ 我的孩子将来能上大学吗？ 我的孩子将来能正常行走吗？ …………? …………? 父母的早期干预 恰当的告知方式：场所、态度、客观、提问 提供积极的支持：情感、信息、榜样 帮助他们设立现实的养育目标 掌握科学的养育行为 建立健康的亲子关系 利用社会支持资源 住院期间的父母干预 鼓励父母进入新生儿病房和患儿交流， 传授具体的养育知识，如识别患儿行为所传递的信息 了解婴儿所具备的能力、喜好和限制， 学习安抚婴儿的技巧，以促进亲子交流，培养亲子感情联系，建立最初的良性亲子关系。 社会支持对父母的适应过程有着重要作用。 帮助父母寻求积极的社会支持，提供可能的社会资源信息，如加入相关的家长协会、特定的残障支持组织，获取有关医疗和教育信息，甚至是直接的养育帮助，如临时托管等。 很多父母对患儿的病情感到耻辱。鼓励父母坦然面对，坦率告知他人，以获得支持。 亲子关系 亲子关系是患儿最初的人际关系。 婴儿——父母——社会 影响因素：婴儿的气质、疾病状态、父母的养育行为、父母的心理健康状态、父母儿时的亲子关系等。 亲子依恋关系 婴幼儿逐渐出现寻求并企图保持与父母一方或双方的感情联系或身体密切联系，称之为依恋行为。 婴幼儿社会交往发展的一个关键标志，表现为与主要抚养者分离后明显的情绪焦虑反应。 正常婴儿通常于６个月开始出现，脑损伤儿的依恋行为可能晚于正常儿童。 亲子依恋关系 安全性依恋和不安全性依恋 发展患儿安全性依恋行为的基础是母亲对婴儿情绪及行