2016病历书写要求.pptVIP

新 的 病 历 书 写 要 求——从诉讼举证角度来考察 主讲：刘 鑫北京市高级人民法院《法律与医学杂志》编辑部 2003.4 ·河北承德 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 病历书写的总原则 注意保证病历的真实性和完整性 一些小的项目上容易出问题，如首页上的患者家庭住址 请假外出病历的体温单 注意病历符合法律、法规的要求 书写人、书写时限、签字 涂改、审批修改 书写用笔 树立病历的证据意识 病历完整性 各组成部分不能缺少 病历质量检查的要求，也是证据上的要求，还可避免其他纠纷（医保、乱收费） 辅助检查报告 报告不能少，有关的内容要在病程中体现 会诊单 注意履行会诊程序，与现代医学分科越来越细有关，避免误诊、漏诊 熟人