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腹 泻 重庆医科大学附属第一医院 消化内科 王 立 【发病机理】 （一）高渗性腹泻：主要是某些碳水化合物，由于水解酶缺乏或其他原因而不被肠粘膜吸收，形成高渗透压的肠内容物引起腹泻。 （二）分泌性腹泻：当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。 （三）渗出性腹泻：肠粘膜炎症时渗出大量粘液、脓血，可致腹泻。 （四）吸收不良性腹泻：许多疾病造成弥漫性肠粘膜损伤和功能改变，可导致吸收不良腹泻。 （五）动力性腹泻 ：某种原因改变肠道的正常动力，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，因而影响消化与吸收，发生腹泻。 【病因学】 （一）急性腹泻 1、急性肠道疾病 细菌性食物中毒 急性肠道感染 药物引起的腹泻 其他原因的急性肠炎 2、急性中毒： a 植物类急性中毒；b 动物类急性中毒；c 药物刺激及毒性反应； d 化学毒剂急性中毒。 3、全身性疾病 ： ①急性全身性感染；②过敏性紫癜；③变态反应性肠胃炎；④尿毒症；⑤甲状腺危象；⑥慢性肾上腺皮质功能减退症危象。 （二）慢性腹泻 1. 肠道感染性疾病 慢性阿米巴痢疾； 慢性细菌性疾病； 肠结核； 梨形鞭毛虫病、血吸虫病； 肠道念珠菌病。 2.肠道非感染性炎症 炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）； 放射性肠炎； 缺血性结肠炎； 憩室炎； 尿毒症性肠炎。 3.肿瘤 大肠癌； 结肠腺瘤病（息肉）； 小肠恶性淋巴瘤； 肠道分泌性肿瘤；胃泌素瘤、类癌、肠血管活性肠肽瘤等。 4.小肠吸收不良 原发性小肠吸收不良； 继发性小肠吸收不良。 (1) 消化不良：①胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等；②双糖酶缺乏，如乳糖不耐受症等；③胆汁排出受阻和结合胆盐不足，如肝外胆道梗阻，肝内胆汁瘀积，小肠细菌过长（盲袢综合征）等。 (2)小肠吸收面减少：①小肠切除过多（短肠综合征）；②近段小肠-结肠吻合或瘘道等。 (3)小肠浸润性疾病：Whipple病、α-重链病、系统性硬化症等。 5.运力性腹泻 肠蠕动紊乱（多数为加速）引起，如肠易激综合征、胃大部切除术后，迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。 6.药源性腹泻 ①泻药如酚酞、番泻叶等；②抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；③降压药如利血平、胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。 【临床表现】 起病及病程： 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染，非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。 腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多大10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征 腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛可缓解，而结肠疾病则疼痛多在下腹，两则腹或上腹部，且便后疼痛常不能完全缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。 一、伴随症状和体征 1、伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等； 2、伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等； 3、伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合症； 4、伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等 5、伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿； 6、伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等； 7、伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病。溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。 二、问诊要点 腹泻的起病： 有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量，次数多而量少常与直肠激惹有关，反之病变部位较高。 大便的性状及臭味： 如前面临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍，无臭味多为分泌性水泻。 腹泻伴随症状： 发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。 同食者群集发病的历史 地区和家族中的发病情况：以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。 腹泻加重、缓解的因素： 如与进食、油腻食物的