03单病种肺炎量控制表格.docVIP

临泉县人民医院单病种肺炎质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断） －－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》） A ICD-10 J13 链球菌性肺炎 B ICD-10 J14 流感嗜血杆菌性肺炎 C ICD-10 J15 细菌性肺炎，不可归类在他处 D ICD-10 J18 肺炎，病原体未特指 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 *或本院转科时间： 年 月 日 时 分 *出院日期： 年 月 日 过程质量 CAP-1：判断是否符合入院标准 1.1 重症肺炎诊断标准 请选择 A意识障碍。 B呼吸频率≥30次/min。 C Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 D动脉收缩压90mmHg。 D 并发脓毒性休克。 E X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 F 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 1.2 入ICU标准 请选择 A收缩压≤90mmHg。 B 多叶肺炎。 C PaO2/FiO2250。 D 需要进行机械通气。 E 脓毒性休克。 1.3 严重度评估CURB－65评分 请输入数字（A年龄65岁＝1分；B呼吸频率≥30次/min＝1分；C动脉收缩压90mmHg＝1分；D意识障碍＝1分；E血肌酐（SCr）106μmol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=1分） 1.4 或 严重指数PSI评分 请输入数字 CAP-2：氧合评估 2.1 动脉血气分析（PaO2） mmHg 请输入数字 未查 2.2 指氧仪检查（SatO2） % 请输入数字 未查 2.3 氧合指数=PaO2/FiO2（计算值） 未查 CAP-3：病源学诊断 3.1 首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养 请选择 A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本 B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本 C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本 D 首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本 E入院之前己经接受抗菌药物治疗 E未查 3.2 住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养 A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本 B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本 C住ICU患者24小时以内采集“血”标本 D住ICU患者24小时之后采集“血”标本 E未查 3.3 合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺） －－请选择－－ A 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时 B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时 D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 E其他 F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4） 3.3.1 检测项目 请选择 A胸液常规 B生化 C病原学检查 CAP-4：抗菌药物时机 4.1 患者接受首剂抗菌药物治疗时间 －－请选择－－ A入院4h以内使用首剂抗菌药物 B入院6h以内使用首剂抗菌药物 C入院8h以内使用首剂抗菌药物 D入院之前己经使用了抗菌药物 4.1.1 使用抗菌药（注射剂）日期 年 月 日 时 分 4.2 使用首剂抗菌药物治疗途径 －－请选择－－ A im B iv C gtt D po CAP-5：起始抗菌药物选择 5a 重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU) （1.可先在5a-1至2