医师变更执业注申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明).docVIP

湖南省医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公单） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 湖南省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓 名 性别 出生年月 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片 毕业学校 毕业年月 医学学历 所学系、专业 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 执业范围 拟聘用单位地址 任职经历 聘用单位意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备注 医师变更执业注册应提交的材料 mproved in the Center, main road network basically formed, network layout and gradually improve. 3.1-4 status of road network in the Center figure 2) investigation and analysis of road running (1) old city of road network service level in most sections of the road network is saturated, very low level of service, traffic congestion seriously mproved in the Center, main road network basically formed, network layout and gradually improve. 3.1-4 status of road network in the Center figure 2) investigation and analysis of road running (1) old city of road network service level in most sections of the road network is saturated, very low level of service, traffic congestion seriously m