2016医疗美容主诊医师资格考核申请表.docVIP

附件1： 医疗美容主诊医师资格考核申请表 申 请 人 姓 名： 医 师 资 格 类别： 医 师 执 业 范围： 申 报 专 业： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 医 疗 机 构 名称： 填表时间： 年 月 日 江苏省卫生厅监制 填表说明 1、本表供申请医疗美容主诊医师资格考核使用。 2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚，填写不下可附页。 3、封面、表1由申请人填写，表2由有关部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申报专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科、美容牙科、美容眼科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个专业填写。 6、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 8、执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 9、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 10、表格内容填写不下可另附页。 表1： 姓 名 性别 近期二寸 免冠正面 半身照片 （单位盖章） 出生年月 民 族 学 历 职 称 申报专业 从事专业年限 执业范围 医师资格级别 医师资格类别 工作单位 所在科室 通讯地址 联系电话 身份证号码 本人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训或进修情况 时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果 发表论文、科研获奖情况 表2 工作 单位 考核 意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 县级 卫生 行政 部门 审核 意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 市级 卫生 行政 部门 审核 意见 单位盖章 负责人： 年 月 日 省卫生厅 考核意见 　　　　　　　单位盖章 负责人： 年 月 日 附件2 医疗美容主诊医师资格考核材料 档案袋 市（县）： 申报专业： NO： 姓名 性别 级别 类别 工作单位 科室 序号 材 料 目 录 份数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 江苏省卫生厅监制 附件3 各市美容主诊医师申报情况汇总表 填报单位（公章）： 填报日期： 姓名 性别 职称 申报 专业 医师资格类别 执业 范围 工作单位 所在科室 填报者： 联系电话： 附件4 考试参考书目 （一）专业参考书目 《医疗美容基础与临床》 章庆国 王 林主编 东南大学出版社出版 （二）卫生法律、行政法规和规章 1、《中华人民共和国执业医师法》 2、《医疗机构管理条例》 3、《医疗事故处理条例》 4、《医疗美容服务管理办法》 抄送：无锡医院管理中心，中大医院、江大附院、省口腔医院。 江苏省卫生厅办公室 2008年7月30日印发 校对：邵淑滨　　　　　　　　　　　　　　　　共印40份 —6—