孕产妇中医健康导服务效果评价调查表.docVIP

孕产妇中医健康指导服务效果评价调查表 （表一：基线调查表） A 被调查人基本信息 ? 1、身份 ? （1）孕前（请接答B） （1）孕妇（请接答C） （2）产妇（请接答D） 2、年龄 岁 3、类别 （1）初产妇 （2）经产妇 ? ? B 被调查人（孕前） 1、您是否接受过中医体质辨识？ ? （1）是 （2）否 2、您知道孕前情志调整、禁止纵欲的知识吗? （1）知道 （2）不知道 3、您知道择时受孕的时机吗？ （1）知道 （2）不知道 4、您是否知道中医体质调整，有助孕育的知识？ （1）是 （2）否 5、您知道符合自身体质特点的食疗（药膳）方法吗？ （1）知道 （2）不知道 6、您是否掌握了一些中医运动方法或功法？（如太极拳、八段锦） （1）是 （2）否 7、您感觉现在的身心素质适合孕育胎儿吗？ （1）是 （2）否 8、您知道中医孕产妇健康指导吗？ ? （1）知道 （2）不知道 9、您寻求过中医的帮助和指导吗？ （1）是 （2）否 10、您希望得到中医健康指导和帮助吗？ ? （1）非常希望 （2）比较希望 （3）不太希望 （4）不希望（结束） （5）说不清楚 11、您希望得到哪些中医健康方面的指导 （1）了解自身体质类型 （2）孕前调整情志，择时受孕知识 （3）孕期体质及情志调理 （4）产后体质及情志调理 （