2016医院等级评审申请书空表.docVIP

医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章） ： 医院法人姓名 ： 医院类别 ： 执业许可证代码 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 年月日 医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）： 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日 期： 填写说明 信息项目 填写说明 医疗机构代码 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。