采油厂中毒事故调查报告材料_培训课件.pptVIP

六、事故原因分析 　　　二是解堵方案中没有明确说明施工现场应配备的检测、防护器材名称、数量，也未说明在异常情况下抢险人员应佩戴何种防护用品，导致在异常状况下无法检测现场气体浓度、抢险人员未佩戴有效防护用品进行作业和抢救中毒人员，导致事故后果扩大化。 　　　三是解堵方案审批人审查不细、把关不严，对方案中存在的上述问题及隐患未能预先发现和及时消除。 （二）间接原因 六、事故原因分析 　　　一是在施工准备阶段。施工组织、指挥人员冷x在现场进行了简单的施工交底后，仅对白一计的排污流程和白二增的挤注流程进行了检查，而未对于35－24注水井放空流程进行检查和落实，未及时发现该井用5米长的橡胶软管错误连接和放空，以及连接软管未捆扎牢固这一隐患，导致放空时橡胶软管脱落，大量硫化氢气体积聚在水井房内及其周围。 　　3、现场施工组织和应急处置未严格按照方案执行。 （二）间接原因 六、事故原因分析 　　　二是在在施工过程中。于35－24井放空软管脱落、气液混合物大量喷出的情况下，冷x、冯x、杨x三人未按方案中防范措施的要求，组织人员迅速疏散转移至安全地带，再进一步采取处置措施，而是在现场已弥漫大量剌鼻气体的情况下，冯x仅用湿毛巾捂住口鼻进入水井房内改流程，导致事故发生。 （二）间接原因 六、事故原因分析 　　　冷x、杨x在冯x中毒后，未采取有效的防护措施盲目进入水井房内施救，导致施救人相继中毒，其它施救