開會事由100學年度第2學期第1次綠色校園小組會議.docVIP

PAGE 101年度國立中山大學實驗室及實習工場基本資料調查表(1/4) 一、系所單位填寫 填表日期： 年 月 日 系所名稱 工安環保衛生管理人 系所人數 老師人數： 人、員工人數： 人； 學生人數：博士班： 人；碩士班： 人；大學部 人； 合計： 人 勞工人數 人 (教職員工及領取工資之學生且進入實驗室及實習工廠者及從事營造工程、規劃監造、驗收等人員為勞工) 實驗室類別、數量 化學實驗室： 間、生物實驗室： 間、醫學實驗室： 間 農學實驗室： 間、光電實驗室： 間、機械實驗室： 間 土木實驗室： 間、其他實驗室： 間 合計： 間 危險性機械、設備(請勾選填寫，定義如附件1) □無 1 □危險性機械 □危險性設備 設施名稱： 數量： 座/台(□運作中□停用中) 設置地點： 合格證期限： 年 月 日 2 □危險性機械 □危險性設備 設施名稱： 數量： 座/台(□運作中□停用中) 設置地點： 合格證期限： 年 月 日 3 □危險性機械 □危險性設備 設施名稱： 數量： 座/台(□運作中□停用中) 設置地點： 合格證期限： 年 月 日 4 □危險性機械 □危險性設備 設施名稱： 數量： 座/台(□運作中□停用中) 設置地點： 合格證期限： 年 月 日 一般機械設備 (請勾選填寫) □無 ?堆高機 座/台、?電焊機 座/台、□圓盤鋸 座/台、 ?砂輪機 座/台、?研磨機 座/台、□點焊機 座/台、 □輸送帶 座/台、□空壓機 座/台、□小型鍋爐 座/台、 □乙炔熔接裝置 座/台、?手提砂輪機 座/台、?鑽床 座/台、 □切削機 座/台、□車床 座/台、□磨床 座/台、□銑床 座/台 □3噸以下起重機 座/台、□其他(請註明) 備註：本表若不敷使用，請自行增加。 系(所)主管： 填表人： 校內分機： PAGE PAGE 3 101年度國立中山大學實驗室及實習工場基本資料調查表(2/4) 二、實驗室及實習工場填寫(1/3) 填表日期： 年 月 日 系所名稱 場所名稱 場所編號 場所負責人 職稱 聯絡電話 工安環保衛生執行人 職稱 聯絡電話 緊急聯絡人 職稱 聯絡電話 場所位置 大樓(館或棟) 樓 實驗室類別 □化學實驗室、□生物實驗室、□醫學實驗室、□農學實驗室、 □光電實驗室、□機械實驗室、□土木實驗室、□其他實驗室(請註明) A.危險性機械、設備(請勾選填寫，定義如附件1) □無 1 □危險性機械 □危險性設備 設施名稱： 數量： 座/台(□運作中□停用中) 設置地點： 合格證期限： 年 月 日 2 □危險性機械 □危險性設備 設施名稱： 數量： 座/台(□運作中□停用中) 設置地點： 合格證期限： 年 月 日 B.一般機械設備(請勾選填寫) □無 ?堆高機 座/台、?電焊機 座/台、□圓盤鋸 座/台、 ?砂輪機 座/台、?研磨機 座/台、□點焊機 座/台、 □輸送帶 座/台、□空壓機 座/台、□小型鍋爐 座/台、 □乙炔熔接裝置 座/台、?手提砂輪機 座/台、?鑽床 座/台、 □切削機 座/台、□車床 座/台、□磨床 座/台、□銑床 座/台 □3噸以下起重機 座/台、□其他(請註明) C.高壓氣體鋼瓶(請勾選填寫) □無 1 氣體名稱： 數量： 支/瓶 鋼瓶需固定於穩固之固定設施上：□是 □否 空瓶以及使用中的實瓶應該分別儲存或標示清楚：□是 □否 2 氣體名稱： 數量： 支/瓶 鋼瓶需固定於穩固之固定設施上：□是 □否 空瓶以及使用中的