心肌梗死病人护理体格检查.docVIP

心肌梗死病人的一般情况 姓名：00 男 65岁 退休工人 因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。 用物准备：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的），血压计，听诊器，，压舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺 个人准备：洗手 环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性 到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧 作自我介绍：你好，张伟。（你好） 我是你的责任护士叫······，为了你早日康复，有关你发病的情况我想了解一下，请配合我好吗？（好的） 护理评估：四史 1 现病史： 你现在哪里不舒服？（这里疼，胸闷） 指给我看一下好吗。（指着胸骨后） 怎么个疼法？（像一块石头压着） 如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼，你会用几来形容？（7，8吧） 什么时候开始疼的？（早上9点左右） 持续有多长时间了？（1个小时） 当时什么情况？（我搬东西的时候突然就感到胸前疼） 还有其它地方疼吗？（这边疼的时候带着左肩有点疼） 别的地方有没有什么不舒服？（没有，就吐了两次） 吐的什么？（之前吃的饭） 吐了多少？（不多，两三口） 当时怎么处理的？有没有吃药？（没有，就坐下来休息了一下） 有没有好一点？（没有） 2既往史：你以前身体怎么样?有没有生过什么病？（身体还好，除了有高血压七八年，没有其它什么病） 用过哪些药吗？效果怎么样？（间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg） 药的名字知道吗？（记不清了） 3家族史：你的家人身体好吗？父母或兄弟姐妹有没有和你 一样的病？（他们都很好，没得过什么病） 4过敏史：有没有什么药物或食物过敏？（没有） 五方面 1饮食：平时食欲怎么样？喜欢吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜欢吃荤菜） 2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样？（还好） 平时中午睡觉吗？（大概睡1个小时左右吧） 3二便：大小便正常吗？（正常） 4自理：平时生活能自理吗？（能） 5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽） 一天抽多少？（一天半包） 抽了多长时间？（6年） 有没有尝试戒烟？（没有） 喝酒吗？（不喝） 六心理社会 对疾病的认识：你对自己的病了解吗？（不清楚） 心理状态：你现在最担心什么？（担心这个疼什么时候才好） 性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗？（喜欢到邻居家串门） 家庭情况：家里有几口人？（2个人，我和老伴） 这次生病谁来服侍你？（我老伴） 经济情况：有没有参加医保？（有） 护理体检： 解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗？（好的） 病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。 1生命体征的测量 汇报：病人T36.5℃， P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20次/分，节律规则，BP90/60mmHg， 一一般情况 通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符，营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。 二皮肤 全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。 三淋巴结 四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部，颌下，腋下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。 四头面部 头 眼 耳 鼻 口 五颈部 活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。 六胸部 肺 一、视 1.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，还应观察有无静脉曲张、皮下气肿、胸部压痛等 胸廓外形 横泾与前后径 1.5:1 以及是否对称 2.呼吸运动方式、深度、频率、节律，吸气与呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称 二、触 胸廓扩张度 将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌的感受。 语音震颤 将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用相同强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，由上到下，由前胸到后背，从内到外，双手交换，左右对比。 语音震颤增强 见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张，巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿 语音震颤减弱 见于支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或气胸、严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。 胸膜摩擦感 张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩擦的感觉。 三、叩 . 方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变， 一般坐位或卧位，坐位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩