脓毒症指南2015概要.ppt

血管活性药物 初始目标MAP≧65mmHg 首选去甲肾上腺素 肾上腺素作为加用或替代药物维持血压 血管加压素0.03U/min联合去甲可提高MAP或减少去甲的用量，不推荐单一初始使用 多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者 不推荐使用去氧肾上腺素（新福林） 小剂量多巴胺不作为肾保护剂 尽可能监测有创动脉血压 郴州市临武人民医院重症医学科 王善中 定义 1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。 2.严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的急性器官功能障碍/组织灌注不足。 3.脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的低血压，经液体治疗仍无法逆转。 4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致Sever Sepsis，Septic Shock，MODS。 5.死亡率：＞25%。 6.最初几小时得到适当的治疗可明显改善预后。 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染具备以下特点 一、一般临床特点 1.发热（≥38.5℃）低体温（≤36℃） 2.心率超过90次/分或大于不同年龄正常值的2个标准差。 3.气促。 4.精神状态的改变。 5.明显水肿或液体正平衡（20mL/Kg） 6.高血糖（＞7.7mmol/L）且无糖尿病史 脓毒症诊断标准 二、炎症反应指标 1.WBC ≥12×109/L或4×109/L。 2.WBC计数正常，幼稚WBC总数超过10%。 3.CRP大于正常值2个标准差。 4.PCT大于正常值2个标准差。 脓毒症诊断标准 三、血流动力学 低血压，SBP90mmHg，MAP70mmHg，或成年人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值得2个标准差。 脓毒症诊断标准 四、器官功能障碍指标 1.低氧血症（P/F300） 2.急性少尿（足够液体复苏后，尿量0.5mL/Kg.h持续2h以上） 3.肌酐上升大于44.2μmmol/L 4.凝血功能异常（INR﹥1.5，APTT﹥60s） 5.肠梗阻（肠鸣音消失） 6.血小板减少（100×109/L） 7.高胆红素血症（＞70μmmol/L） 脓毒症诊断标准 五、组织灌注指标 1.LAC＞1.0mmol/L 2.毛细血管在灌注能力降低或瘀斑形成 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 脓毒症伴由其导致的器官功能不全和/或组织灌注不足，满足下述任意一项： 1.低血压 2.LAC大于正常值 3.足够的液体复苏后，尿量少于0.5mL/Kg.h 4.非肺炎导致的急性肺损伤P/F250mmHg 5.肺炎导致的急性肺损伤P/F200mmHg 6.血肌酐﹥176.8μmol/L 7.胆红素＞34.2μmol/L 8.血小板10×109/L 9.INR﹥1.5 定义存在的问题 SIRS定义太过于宽泛，特异性差。 Sepsis定义不够严谨，部分达到该定义条件的患者显然不是脓毒症。 第九次全国重症学术年会外籍教授建议将Sepsis定义为机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官功能衰竭（OD），使用序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）来评估OD。 SOFA Sepsis 3.0版定义 Sepsis应以器官衰竭为核心 OD=SOFA≥2 Sepsis 3.0=感染+OD=感染+SOFA≥2 相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。 Progression of disease Mortality of disease state 初始复苏 推荐对于脓毒症导致组织低灌注（液体冲击后LAC﹥4.0mmol/L）的患者进行早期目标导向的液体复苏（EGDT）（1B） 最初6小时复苏目标： 1.CVP 8~12mmHg 2.MAP≥65mmHg 3.尿量≥0.5ml.kg-1.h-1 4.SCvO2/SvO2≥70%/65% LAC及其清除率作为判断预后的指标（1D） 1.LAC水平受机体基础状态（肝、肾脏基础及药物使用等）影响，单次测定不能准确反映机体氧供、氧耗的动态变化。 2.LAC清除率则不受机体基础状态的影响，研究发现复苏6h内LAC清除率≥10%可能提示有较低的在院死亡率。 复苏液体种类 1.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B） 2.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。增加AKI的发生率及CRT的需求，且与其他液体比较不能改善近期和远期生存率。（2B） 3.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏可考虑使用白蛋白。（2B） 4.可考虑限氯晶体液复苏。（UG） 容量反应性评估 1.无自主呼吸和心率失常、非小潮气量通气的患者可选用脉压变异（PPV）（较基线水平增加16%左右为阳性）、每博量变异（SV