結核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会.docVIP

结核性脑膜炎高颅压不同治疗方法的应用体会 黑龙江省结核病防治院（哈尔滨 150500） 胡卫华 金 龙 刘玉琴 结核性脑膜炎（以下简称结脑）是神经内科的常见疾病，也是肺外结核病中最常见、最严重的疾病，死亡率相对较高。高颅压是结脑常见合并症之一，多数结脑患者因合并高颅压而难治，甚至因高颅压导致脑疝而死亡。因此，积极有效的防治结脑高颅压对减少结脑后遗症、降低死亡率具有重要的临床意义。多年来，国内诸多学者针对结脑高颅压的治疗做了许多有意义的探索，也总结了一些实用性很强的临床经验，在临床上如何合理应用就显得尤为重要。近年来，我们对结脑高颅压的治疗应用了不同的治疗方法，现将应用体会总结如下。 一、脱水疗法 首选20%甘露醇注射液。临床上虽然有多种脱水药物，但甘露醇作为降颅压的首选药物已被广泛应用。这不仅由于甘露醇脱水作用快、降低高颅压效果明显，还因其是一种作用较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，抑制神经细胞膜的氧化，延缓生物膜的破坏，减轻迟发性脑损伤，故具有神经保护作用[1]。方法为20%甘露醇250~500ml，静脉推注或快速静脉滴注（于0.5~1小时内滴完），每4~6小时1次。 隋景玉等[2]研究表明：小剂量(0.5g/ kg)与常规剂量(1.0 g/kg)比较中，颅压轻度升高组(200~250 mm H2O)，两者脱水力度、降压幅度、肾功能损害无显著差异；而在颅压显著升高组( 250 mm H2O)，两者的脱水力度、颅压降幅差异有统计学意义，即常规剂量更快。因此，对颅压显著增高的病人宜选用常规剂量，否则将达不到预期效果。 速尿（呋塞米）也是临床上较常用的一种脱水药物，通过减少肾小管对钠的回吸收，减少钠离子向脑组织的转运，从而防止了钠离子的细胞内聚集，起到减轻脑水肿、降低颅内压的作用[3]，静脉注射后颅内压下降明显，效果不亚于甘露醇，且很少出现“反跳”现象，速尿与甘露醇合用, 可延长后者的降压作用, 防止“反跳” [4]。王志刚等[5]通过实验发现半量甘露醇0.5g/ ( kg·次 ) + 呋塞米20mg 较全量甘露醇1.0g/ ( kg·次 ) + 呋塞米20 mg降低颅内压效果明显，作用持续时间最长，对血浆渗透压、肾功能等的不利影响小，还可减少颅内压反跳，因此疗效更佳，安全性更高。 应用体会：应用甘露醇降颅压主要应该注意甘露醇的副作用，即电解质紊乱、肾功能损害等，尤其是在结核性脑膜炎使用大量抗结核药物时，应该密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量减少，则提示需要减药或停药；更不宜长期、反复、大量使用，何时停药应根据颅压改善情况而定，连续用药最好不超过1周；另外还应该注意避免甘露醇对血管的损害。将甘露醇与呋塞米联用，既可提高降颅压效果，又可减少甘露醇的副作用，确实是一种非常有效的方法。 二、激素疗法 动物实验与临床研究都已确认肾上腺皮质激素有抗脑水肿作用，现已广泛应用于治疗脑水肿。其作用机制可能是多方面的：1、改善异常血管的通透性，具有稳定血脑屏障和神经细胞膜的作用，预防和减轻脑水肿的发生、发展和严重程度；2、减少脑脊液的生成；3、非特异性抗氧化作用、防止脑磷脂的游离基反应；4、防止溶酶体酶的激活，可稳定细胞溶酶体膜；5、非特异性抗炎、抗毒作用，提高脑电解质代谢，增加脑的能量供应，促进水及电解质的排泄等有关[4]。 地塞米松属本类药物的首选药，它降低颅内压的主要作用为减少血脑屏障的通透性还可减少脑脊液生成，稳定溶酶体膜，抗氧自由基及钙通道阻滞等作用。于注射后12~24小时发生作用，持续3日或更久[6]。云玉芹[7]认为早期、大剂量、短程地塞米松疗法对提高早期结脑的治愈率、减少后遗症、降低病死率等具有重要临床价值。方法是地塞米松10~20mg/d，症状好转后改用强地松30~40mg/d。临床症状和脑脊液检查明显好转，病情稳定时开始减量，总疗程不宜超过3个月。 应用体会：在急性期越早使用越好，且剂量应充分。对中毒症状不改善，高颅压不缓解者，不宜过早停药。如减量过早、过快则易引起病情反复，甚至导致治疗失败。另外还应注意肾上腺皮质激素有导致消化道出血或形成溃疡的可能，对有消化性溃疡的病人应慎用或合用抗酸药；本类药物还有降低机体免疫力的作用，可增加局部或全身感染的机会，因此对已昏迷或已感染的患者，应及时加用抗生素预防或治疗感染。 三、放脑脊液疗法 闫世明等[8]认为结脑可生成大量含蛋白高的炎性脑脊液，从而产生高颅压、脑膜粘连、脑脊液循环梗阻，在腰穿后放出适量脑脊液，可直接将炎性脑脊液排出，减少脑容量、降低颅内压、防止脑膜粘连及脑脊液循环梗阻，从而有效控制高颅压。因此，放脑脊液疗法对结脑高颅压的成因针对性更强，较为全面、合理，疗效显著。方