压疮的机理及护理预案.pptVIP

压疮的相关知识 压疮的定义： 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。? 压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。　　仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。　　侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。　　俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。　　坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 压疮的好发部位 压疮的好发部位 压疮的外源性因素 压疮的分级 压疮——国际分级方法 1级：皮肤完整，在受压发红区手指下压，皮肤颜色没有变白。 进一步描述：皮肤完整、可能有疼痛、硬肿、较热或较冷。肤色深的可能没有明显的压红，但颜色与周围不同。 2级：皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡，或完整的或破溃的水疱。 进一步描述：周围无坏死组织或瘀血/肿的溃疡。此期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状疱疹、失禁引起的皮炎、浸渍及皮肤擦伤。 压疮的分级 压疮——国际分级方法 3级：全层皮肤缺损，侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 进一步描述：可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露、有腐肉但未涉及深部组织、可有潜行和窦道。位置原因：鼻梁、耳、枕和踝部，溃疡表现较浅；肥胖部位则非常深。 4级：伤口坏死至肌肉层，骨骼，肌腱等。 进一步描述：可能会部分覆盖腐肉或焦痂、常常有潜行或窦道、有时伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可见。部位原因：鼻梁、耳、枕和踝部，溃疡表现较浅。 压疮的分级 美国补充的分级方法 可疑深部组织损伤期（深度未知）： ◆由于压力或剪切力造成软组织损伤，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色、或形成充血性水疱。 ◆组织疼痛、硬肿、腐烂、较冷或较热。 ◆即便接受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。 压疮的分级 美国补充的分级方法 不可分期压疮： ◆全层皮肤丢失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，不能观察伤口深部情况，可能3级/4级。 ◆足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）：相当于机体的天然覆盖物，不该清除。 压疮的评估 首先要做好易患人群的评估： 包括昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液质、高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术后卧床病人及其他压疮危险病人。 压疮的评估 其次是评估患者发生压疮的危险因素。 评分在15~18分为低度危险压疮， 评分在13~14分为中度危险压疮， 评分≤12分为高度危险压疮。 病人入院后立即进行评估，对中高危人群每班进行皮肤交接，当病情发生变化时随时进行评估。高度危险压疮病人每天进行评估填表，其他病人每周进行评估填表，病情发生变化随时进行评估。 压疮的评估 压疮伤口的评估 ●评估内容：　　1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。　　2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。　　3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。　　4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。　　5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。　　6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 压疮的局部评估 压疮的部位、大小、分期 组织形态、气味 渗出液量，潜行隧道 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病 都需要做记录 透明薄膜类敷料 是一种有粘性的半透膜，氧气和水蒸气自由通过，液体细菌不可通过。 适应症：一期压疮；小量渗液或无渗液的伤口；配合水凝胶用于坏死的干性伤口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M 优点：氧气、水蒸气等自由通过；提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织溶解；防止液体进入，可以沐浴；顺应性好，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。 缺点：吸收渗液能力差，周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用，可能浸渍周围皮肤，解除时伤口表面新生上皮可能会被带走。 水胶体敷料 适应症：适用于表浅的／中等深度的伤口；小到中等量的渗液；有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口 主要产品：康惠尔透明贴 溃疡贴 优点：吸收小到中等渗液；保持伤口湿润，促进自溶性清创；保持神经末梢的湿润；有利于上皮细胞移行及肉芽组织生长；防止细胞侵入及防水；舒适及减少摩擦。