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非酒精性脂肪性肝炎的临床治疗进展 摘要：非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪性肝病的病理生理进程之一，并且疾病谱已包括脂肪性肝硬化、原发性肝癌、肝衰竭，所以目前已不被认为是可治可不治，而是怎么治疗的问题，因此本文就Nash的中医、西医方面的治疗进行综述。 关键词：非酒精性脂肪性肝炎；西医治疗药物；中医药 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)作为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的关键病理类型之一，已不再被认为是良性病变[1]，NASH可进展成肝硬化、原发性肝细胞癌，最后发展至肝功能衰竭,因此治疗NASH，阻止病情进展，使患者病情趋于稳定甚至逆转是我们的临床及实验研究的目的。 NASH属中医学“肝癖”、“积证”等疾病范畴。病因为过食肥甘厚味、情志郁结、劳逸失度及病后失调等，引起脾失健运、肝失疏泄致湿浊内蕴，痰邪内结，瘀血阻滞，形成痰、湿、瘀互结，痹阻于肝络为主要病机，病位在肝，与中焦脾胃运化失职相关，中焦脾胃功能的强弱与先天禀赋和体质因素密切相关。调查发现，气虚质和痰湿质是NASH发病的主要体质类型[2]。本文就NASH的临床治疗进行概述。 1.西医方面治疗 NASH和代谢综合征密切相关，因此临床用于改善胰岛素抵抗相关的药物被用来临床治疗NASH，包括胰岛素增敏剂、降脂药和保肝降酶药、抗氧化药、抗高血压药等。下面就临床常用治疗药物进行介绍。 1.1抗氧化药 熊去氧胆酸它是一个细胞保护剂,具有利胆、清除氧自由基和抗氧化作用等作用。使受损肝组织恢复正常,又能促使胆汁分泌,降低血脂,减轻肝脂肪变性[3]；复方牛胎肝提取物片，可促进脂肪酸和载脂蛋白的结合并入血，减少肝内脂肪积聚，促进脂肪肝氧化，加速脂肪分解[4]；双环醇可减轻慢性肝脏炎症，保护肝脏细胞免受损伤而使胶原合成和分泌减少，同时促进胶原降解和吸收来抑制纤维化的形成和发展[4]；维生素E，具有抑制氧化应激的能力。 1.2保肝降酶药 多烯磷脂酰胆碱可以将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，可阻止肝细胞内线粒体酶活性下降，增加浆膜中膜蛋白酶的活性，有效阻止肝细胞变性及炎症纤维化[5]；还原型谷胱甘肽，它是肝细胞内最主要的抗氧化物，有重要的抗氧化作用和整合解毒作用[5]；水林佳是具有抗脂质过氧化、稳定与修复受损细胞膜、促进肝细胞功能恢复等作用[6]；其他保肝降酶药物还包括甘草酸制剂等。 1.3其他 此外还应关注NASH产生的各种并发症或者继发的胃肠功能异常，如临床研究提示，NAFLD患者存在肠道菌群失调及细菌易位，大量动物实验显示，补充肠道微生态制剂可调整肠道微环境，改善肠道菌群失调及细菌易位[7]，所以应视NAFLD患者出现的继发或者并发的异常，联用复方二氯醋酸二异丙胺片、双歧杆菌三联活菌胶囊等。枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊可明显改善NASH肠道菌群失调, 降低血清中内毒素、TNF-α?、IL-6、ALT的水平, 改善临床症状，可降低NASH患者血清中内毒素、MDA和NO水平，改善炎症程度[8-9]。 临床上治疗对以上药物的应用，应注意对患者的肝脏酶学、组织学、影像学等各项指标的监测，避免使用药物出现的不良反应，这对NAFLD患者的临床治疗及治疗方案的选择同样重要。 2.中医药防治NASH 从上世纪80年代起，人们开了中医药治疗NASH的临床研究。由于西医治疗方面应用的药物缺乏大样本的研究及肝脏组织学方面的实验研究，传统医学的辨证施治及其临床、实验研究就凸显了对治疗NASH的优势。中医临床研究包括辨证论治、复方、经验方、中成药、单味药等方面。 2.1辨证论治 中医药防治NASH的优势就在于辨证论治和整体审察，从整体脏腑功能的异常及患者体质调整身体机能，通过对肝脏酶学、影像学、组织学等指标的检测，可观察到能总体改善NASH患者的病情，其他优势还在于传统医学的因人制宜的个体化方案治疗等方面。中西医结合诊疗共识中将NAFLD的证型分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰癖互结证等，常用方药分别为柴胡疏肝散加减、逍遥散加减、二陈汤加减、菌陈篙汤加减、膈下逐癖汤合二陈汤加减[10]，这有利于中医治疗NASH的临床推广。临床研究还包括不同治法或治则对NAFLD的研究，如李立等根据脏腑论治原则进行分层，进行文献质量评价及Meta分析[11]，结果显示：与从肝、肝脾、肝肾论治相比，从肝脾肾论治的中药在治愈率、总有效率、肝功能、血脂方面疗效均优于西药，在提高高密度脂蛋白方面方面与西药疗效相当。此临床研究结果提示临床应从五脏相互之间整体调节，肝脾肾同治等；陈阳等对诊断为NAFLD的235例患者进行中医辨证分型，结果提示各证型发病率由高到低分别为脾虚湿滞型、湿热困脾型、肝郁脾虚型[12]，轻度多集中于肝郁脾虚型，中度多集中于脾虚湿滞型，重度多为湿热困脾