腦脊液鼻漏的诊断和治疗.doc

脑脊液鼻漏的诊断和治疗 脑脊液鼻漏是耳鼻咽喉科临床较难处理的疾病之一，虽然早在1948年Dohlman就报告了脑脊液鼻漏的颅外处理方法［1］，但只在近10年颅外进路修补才逐渐代替颅内进路［2］，尤其是鼻内窥镜鼻部手术技术开展以来，脑脊液鼻漏颅外修补的成功率明显提高。现复习本院1982～1997年3月近15年内收治的病程3个月以上的脑脊液鼻漏患者29例。 临床资料 　　一、一般资料 　　29例中男15例，女14例，成人25例（年龄21～72岁），儿童4例（年龄7～16岁）。根据病史及检查所见，自发性脑脊液鼻漏18例，占60％，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例（1例脑膜由鞍底蝶窦底膨出坠入鼻咽及鼻腔后部），肿瘤3例（垂体瘤1例，蝶鞍和嗅裂化学感受器瘤各1例），未进一步检查自动出院4例；颅脑外伤7例次（1例第1次手术修补成功1年7个月后再次外伤致脑脊液鼻漏行手术修补），占23.3％；医源性（鞍区手术后遗留）脑脊液鼻漏5例，占16.7％。 　　二、临床症状 　　本组病程最短3个月，最长23年，3个月以下者未统计在内。1例7岁患儿出生后家长发现患儿觉醒后枕头常有湿痕。余28例主诉最多的是无诱因低头鼻流清水；或鼻流清亮液体，低头增多；或偶然1次感冒后鼻流清水；或颅脑外伤后鼻流清亮液体。第二主诉是反复发作化脓性脑膜炎，共16例，最多发作20余次。 其中3例在外院曾按变应性鼻炎、1例按鼻窦炎治疗。所有患者都经鼻腔流出液糖定性、定量检查诊断。 　　三、鼻镜检查所见 　　除由神经外科和内科诊治的8例外，在耳鼻咽喉科就诊的21例均作了前鼻镜检查，仅4例在缺损部位见到搏动性清亮液体溢出及局部粘膜苍白。4例在鼻镜下于鼻顶前、中、后3个部位放置棉片，5～10 min后分别取出，3例接近病灶部位的棉片潮湿，提示病变解剖部位所在。13例收缩鼻腔粘膜后坐位行鼻内窥镜检查，全部提示了较为准确的病变部位，在鼻内窥镜检查时压迫同侧颈静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏动性溢出。1例上午鼻内窥镜检查，下午即高烧39℃以上，复发化脓性脑膜炎，提示这类患者作鼻内窥镜检查时应注意无菌消毒。 　　四、影像学检查 　　X线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。16例作了CT扫描（其中2例脑池造影，1例腰穿注入99m锝示踪剂），14例提示了病变部位，2例阴性。5例作磁共振（MRI），4例显示空泡蝶鞍，1例阴性；MRI可较为明确地区分空泡蝶鞍和垂体瘤。 　　五、脑脊液漏部位 　　脑脊液漏位于筛板11例，7例自发性，3例外伤性，1例化学感受器瘤；位于鞍区19 例，其中空泡蝶鞍7例，鞍区手术后6例，外伤4例（1例第1次外伤筛板部位漏，第2次外伤鞍区漏），化学感受器瘤和垂体瘤各1例。 　　六、手术治疗 　　本组中21例接受了27次手术治疗，其中1例第1次手术修补成功后1年余再次外伤，在不同部位出现脑脊液鼻漏，按2例计，则手术共22例。2例2次手术修补，1例4次经鼻修补。耳鼻咽喉科修补16例，经鼻显微镜下手术修补7例次，失败4例次，长翼鼻镜下修补5例次，失败2例次；鼻内窥镜下修补5例次，鼻侧切开修补2例次，经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例次，这9例次全部成功。除经鼻中隔蝶窦进路外，都要切除部分或全部中鼻甲和筛窦，暴露骨缺损处，去除瘘口周围粘膜和骨膜，露出骨面，以利修补组织成活。神经外科修补6例，5例为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤遗留脑脊液鼻漏，仍经原手术进路修补，1例颅脑外伤，经额开颅修补。 　　术中用于修补瘘口的材料耳鼻咽喉科主要用3种材料单独应用或联合应用，鼻中隔粘骨膜、颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨，根据瘘口所在部位不同选用不同组织修补，一般如瘘口位于筛板，多采用颞肌及颞肌筋膜，或鼻中隔粘骨膜；如瘘口在鞍区，多采用颞肌呈哑铃状填塞，外用鼻中隔软骨固定，软骨外覆颞肌筋膜。神经外科主要用脂肪、颞肌、明胶海绵＋EC胶，并用不锈钢、塑料或尼龙网固定，个别用鼻中隔软骨固定。无论用何种修补材料，都应在瘘口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才易成活。另外移植材料要足够大 ，或呈哑铃状卡在瘘口里，不易被脑脊液冲出。 　　术后患者取卧位，头抬高30°，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔清洁；必要时适当使用降颅压药物，但均未采用腰穿引流；选用敏感、易通过血脑屏障的抗生素。 　　本组22例行27次修补术，1次修补成功16例次（含1例2次外伤性2个部位脑脊液鼻漏），2次修补成功2例，术后仍有不同程度脑脊液漏4例，脑脊液鼻漏总封闭率为81.8％，耳鼻咽喉科修补16例，成功15例，脑脊液鼻漏封闭率为93.8％。失败的原因主要可能是：①瘘口部位判断不准确；②损伤部位大或深在；③修补材料选择不当或不够大；④颅压过高，影响移植物成活。本组仅1例术后立即发生化脓性脑膜炎，经抗生素治疗控制。 讨论 　　1964