腦血管疾病的治疗及预后.doc

PAGE PAGE 21 脑梗塞的分型分期治疗 脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70％，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。 神经网络系统机能障碍神经传递系统代谢紊乱脑能量代谢障碍血容量减少脑功能障碍的症状、体征缺血 神经网络系统机能障碍 神经传递系统代谢紊乱 脑能量代谢障碍 血容量减少 脑功能障碍的症状、体征 缺血 脑神经细胞损害 脑血管微循环损害 水肿 变性 坏死 立 论 依 据 一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压等 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环 病理损害的动态发展过程 图2 不同时期的主要病变 缺血６小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~2４小时：神经、胶质细胞结构的破坏 缺血1~2日：神经细胞消失、脑组织局部水肿　　　　　　　　　　 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性 图3、4、5、6、 ★病理生理 能量代谢衰竭 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸及NO细胞毒性 自由基损伤 酶代谢障碍 阶段性、相互关系、平衡调节 主次转换、相互影响 图7、8 ★微小血管障碍 病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素 ★ 脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制） ● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞 ★ 脑梗塞分型 ● 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型 ▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 ▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 ▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉 ★● LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） ▲ 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） ▲ 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） ▲ 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） ▲ 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） ▲ 病因未能确定 ★ ● TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化 ▲ 心源性脑栓塞 ▲ 小动脉闭塞（腔隙） ▲ 其他原因 ▲ 未能确定病因 脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究）分型和结构性影像CT分型。 ★ OCSP分型 不依赖影像学结果，常规CＴ、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。 １、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现 ▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） ▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段闭塞 → 大片梗塞 ２、 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限 受累血管：①MCA近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。引起的中、小梗塞 ３、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。 ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪） ▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损 椎基底动脉及其分支闭塞 → 大小不等的脑干、小脑梗塞。 ４、 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有： ▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶 ★ C T 分 型 按解剖