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平成　　年　　月　　日 福岡大学医学紀要編集委員長 （臨床研究支援センター）　野田　慶太　殿 　下記論文を福岡大学医学紀要に投稿しますので、御審査をよろしくお願いします。 （1）タイトル： （2）著者名： （3）筆頭著者　所属教室：　　　　　　　　　　　　職　名： 　　　　　　　 ふりがな 　　　　　　　 氏　　名：　　　　　　　　　　　　連絡先： ※筆頭著者が下記に該当する場合は教授会の承認が必要です。該当するものを○で囲んで下さい。 大学院生，研究生，研修医，非常勤講師，学外者(現所属：　　　　　　　　　　　　） （4）筆頭著者生年月日：　19　　年　　月　　日　　年齢（　　　　歳） ご投稿時点で40歳未満の方は、優秀論文賞選考対象となりますので必ずご記入下さい （5）希望区分（希望する分類に○印）：　原著，症例報告，臨床と剖検， 総説， 図説， 資料， 統計， 医学教育， 講演， ????????，学内????? ，座談会， 最終講義， その他（　　　　） ※原著希望の場合は、次頁の項目(10)に必要事項を記入してください。 原著論文に相当するか否かについては、編集会議で判断させていただきます。 （6）博士課程学位論文の種類（該当項目に○印）：該当者のみ記入して下さい。 　　　（　　）これから学位申請する論文　　　（　　）すでに学位取得した論文 （7）英文