丁宁教授昏迷的诊断流程_培训课件.pptVIP

与其它疾病鉴别 木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、 梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、 表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无 反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢 复后可保持回忆。 与其它疾病鉴别 心因性昏迷: 假昏迷，是强烈的精神创伤导致反 应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态 下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧 闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常， 用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，肌肉 张力正常或时紧时松。 与其它疾病鉴别 闭锁综合征： 称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉 血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受 损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁 闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉 完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。 昏迷的治疗原则 治疗原则： 维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。 紧急处理 对症治疗 病因治疗 昏迷的治疗 急救原则：先救命、后辨病 对症及紧急处理（1）： 1. 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕 吐导致窒息。 2. 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插 管行人工辅助通气。 3. 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正 休克。 对症及紧急处理 2 癫痫 消化道出血 严重高颅压 高热 血压过高或 过低的调控 血糖异常 紧急处理 昏迷的治疗 病因治疗： 病因一旦得以明确，尽快予以治疗。如 低血糖患者： 水、电解质紊乱： 各种中毒患者： 脑卒中患者： 脑外伤患者： 2009版《中国脑死亡判定标准（成人）》 判定的先决条件： 1.昏迷原因明确(已知原因旦不可逆的)。 2.排除了各种原因的可逆性昏迷。 临床判定： 1.意识完全丧失。 2.脑干反射消失。 3.无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸激 发试验证实无自主呼吸）。 2009版《脑死亡判定标准（成人）》 确认试验： 1. 正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。 2. 脑电图（EEG）显示电静息。 3. 经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环呈震荡波、尖小收缩波或血流信号消失。 以上3项中至少2项阳性。 判定时间： 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。 2009版《脑死亡判定标准（成人）》 判定步骤： 第一步：进行脑死亡临床判定，符合判定标准（意识完全丧失、脑干反射消失、无自主呼吸）。 第三步：进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。 第二步：进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准时进入下一步。 以上三个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认脑死亡。 2010年美国AAN脑死亡判定指南 死亡标准几乎无可争议，即不可逆转的心跳和呼吸停止，或不可逆转的全脑功能（包括脑干功能）丧失。 2010年AAN质量标准委员会基于循证依据更新了“成人脑死亡判定指南”。 临床标准： 1.应确定有不可逆的、原因明确的昏迷。 2.脑干反射消失。 3.永久性呼吸停止。 2010年美国AAN脑死亡判定指南 同时为使结果更加真实强调： 1.使患者体温升至正常或接近正常，防止呼吸暂停激发试验时动 脉PaCO2升高延迟。 2.为使神经学检查结果比较可信，将收缩压维持正常水平。 3.临床检查或呼吸暂停激发试验不能完成时，增加辅助 检查: TCD 、SPECT、DSA、EEG。 4.进行一项神经学检查。 满足上述先决条件后，需结合临床征象进行评诂，若患者不能行全部检查或呼吸暂停试验无明确结果时，可结合一项辅助检查加以判定。 [Neurology 2010,74(23):1911]杂志 * 1. 先决条件自主呼吸激发试验必须符合下列条件：（1） 体温≥36.5℃（如体温低下，可升温）。（2） 收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg（如血压下降，可用药物升压）。（3）二氧化碳分压（PaCO2）35-45mmHg（慢性二氧化碳潴留的病人除外）。（4）氧分压（PaO2）≥200mmHg（不足时，应吸100％O210-15分钟）。2. 试验方法及步骤（1）脱离呼吸机8分钟。（2）将输氧导管