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医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务