2015少儿科学幻想绘画.docVIP

全国青少年科技创新大赛 少儿科学幻想绘画作品申报书 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全国赛 □省（市、区）赛 ( 六盘水市盘县 ) 申报者情况 姓名 丁伟威 性别 女 民族 布依族 出生年月 2000.3.18 现学历类别 幼儿园 □小学生 所在学校全称 盘县乐民镇中心小学 年 级 六年级（2） 学校 通讯地址 贵州盘县乐民镇中心小学 邮政编码 553504 学校电话 3850320 辅导教师 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称 丁敏 女 29 美术 盘县乐民镇中心小学 教师 画题：自由的乐园 艺术形式 科幻 作品创意说明（限100字以内）： 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 省(区、 市)级 组织 机构 审查及 推荐 意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日 说明：1