2013年第一季度护文书检查汇总.docVIP

2013年第一季度护理文书检查汇总 一、基本情况 第一季度归档病历2316份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科35份，内一科35份，内三科2份，妇产科30份共176份，合格167份，合格95%。 二、存在的问题 1、体温单 1.1 体温单楣栏填写用笔缺乏统一标准，有的科室用蓝黑钢笔，有的科室用中性笔。 1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的时间描述不正确. 1.3 体温单上漏记血压、出入量、体重现象。 2、医嘱单 2.1 皮试结果有漏记现象. 2.2 护士执行时间与医嘱时间不相符. 3、辅助检查报告单 3.1 各种检查报告单粘贴缺乏统一标准. 3.2 化验报告单粘贴不整齐. 3.3 出院排序不正确. 4、病危、病重患者护理记录单 4.1 记录内容空洞，不够具体,翔实,存在记流水帐现象. 4.2 涂改严重,改正方式不对. 4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。 三、整改措施 1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。 2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的