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六月份辨证施护
辩证施护护理病历
科别 ICU 姓名 葛西忠 诊断肋骨多发性骨折 肺挫伤
责任护士:沈彭燕
2012年6月29日
入院评估表
科别 ICU 姓名 葛西忠性别 男 年龄 68岁 床号 13床 住院号96389
职业 农民 民族 汉 文化程度 小学 婚姻状况:未婚、已婚、丧偶 宗教信仰:无 有
过敏史:无 有 发病节气 小满
入院时间 2012 年 6 月 9日 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断:中医 肋骨多发性骨折 肺挫伤 证型气滞血瘀经络闭阻 西医肋骨多发性骨折 肺挫伤
主诉 撞伤全身多处1小时。
主要病情:患者撞伤全身多处一小时,急来院就诊,患者CT示多发肋骨骨折,血气胸,由骨科转入ICU,护理查体示:神志清,精神萎靡,T36.5℃;P 109次/分,R 30次/分,BP 144/95mmHg。入科后急行左侧胸腔闭式引流,引流畅,引出血性液,水柱波动不明显。胸带锁骨带固定可,全身多处擦伤,给予碘伏消毒,外涂湿润烧伤膏。术后予心电监护、吸氧、留尿管、抗炎对症支持治疗。
既往史 无
一、生命体征:T 36.5 ℃ P 109 次/分 R 30 次/分 BP 144/95 mm Hg 体重 平车
二、四诊内容
(一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、
5. 舌象:舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
6. 舌苔:无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
(二)闻诊:1. 语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸:如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽: 无、有:无痰、有痰:色(白、黄、铁锈、血痰);质(清稀、黏稠、);其他
4. 嗅气味:无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他
(三)问诊:1. 饮食:正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴:正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力:正常、下降(左、右)、耳聋、其他
4. 视力:正常、下降,失明(左、右)、其他
5. 睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他
6. 大便:正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好:无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
(四)切诊:1. 脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志:平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病:了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系:和睦、紧张、其他
4. 经济状况:医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力:自理、需协助、不能自理
6. 生活起居:合住、独居、其他
主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间 2012 年 5 月 29 日
护理诊断/问题项目表
科别 ICU 姓名 葛西忠 性别 男 年龄 68岁 床号 13床 住院号 96389
日期 时间 护理诊断/问题(相关因素) 签名 日期 评价 签名 2012-6-9 15:00 疼痛——与骨折有关 2012-6-10 B 2012-6-9 15:00 气体交换受损——与胸痛和肺挫伤有关 2012-6-10 A 2012-6-13 11:00 发生坠积性肺炎:与长期卧床有关 2012-6-15 B
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